医案一五三：胆热脾寒方治愈额头爆痘案
关键词：胆热脾寒；柴胡桂枝干姜汤；额头爆痘
陈某，女，23岁。初诊日期：2018年10月17日。
主诉：前发际线两侧及额头太阳穴反复痤疮3月余。
现病史：患者3个月因饮食不洁及搬家等因素，出现前发际线两侧及额头太阳穴痤疮，色红，压之疼痛，自用阿达帕凝胶及红霉素软膏涂抹均无效。
刻下症：前发际线两侧及额头太阳穴痤疮，色红，压之疼痛，口干，喜热饮，早晚觉得热，中午觉得冷，脖子以上及双足出汗多，心下痞满不适，腹胀，眠差，心烦，自诉小便不利，尿稍频且量少，色黄，大便稀溏日1～2行，时有自汗盗汗。
查体：舌淡红边有齿痕，苔黄偏腻，脉数滑。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下·第七》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”笔者临床体会到柴胡桂枝干姜汤的方证是：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。本案患者口干喜饮，小便不利，大便稀溏，心烦，腹胀，符合柴胡桂枝干姜汤方证，故辨证为柴胡桂枝干姜汤。
诊断：痤疮 柴胡桂枝干姜汤证。
治疗：方用柴胡桂枝干姜汤
柴 胡24g，桂 枝9g，干 姜6g，天花粉12g，
黄 芩9g，煅牡蛎6g，生甘草6g。
5剂，水煎服，日1剂，晚饭前后半小时温服。
服1剂后，红色痘痘褪去，痘痘变小，只剩痘印和皮色小包，按压不痛，基本看不出来额头有痘，但手碍可感之，大便成形，腹胀痞满消失，小便仍黄。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下·第七》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤方 柴胡半斤，桂枝三两，去皮 干姜二两 瓜蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。”根据上述条文，我们可知柴胡桂枝干姜汤的方证：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。故从方证辨证此患者为柴胡桂枝干姜汤证。临床运用时，抓住患者主证进行分析，其方证对者，其效若神。
《绛雪园古方选注》评价柴胡桂枝干姜汤：“揭出三阳经药以名汤者，病在太阳，稍涉厥阴，非但少阳不得转枢外出，而阳明亦窒而不降，故以桂枝行太阳未罢之邪，重用柴胡、黄芩转少阳之枢，佐以干姜、甘草，开阳明之结，使以花粉，佐牡蛎深入少阴，引液上升，救三阳之热。”由此可分析出，柴胡桂枝干姜汤其病囊概三阳，有太阳表证，少阳的枢机不利，阳明的升降失调。以桂枝解太阳之邪，柴胡、黄芩调少阳之枢机，干姜、甘草，调阳明之升降，再用天花粉、牡蛎入少阴，既可引液上升，又可清太阳、少阳及阳明之热。
清代医家柯韵伯认为此方全是小柴胡加减法，曰：“心烦不呕而渴，故去参夏加栝蒌根；胸胁满而微结，故去枣加牡蛎；小便虽不利，而心下不悸，故不去黄芩，不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂枝；并以干姜易生姜，散胸胁之满结也。可见小柴胡加减之法。”柯韵伯将小柴胡汤的出入变化，运用到了极致， 不仅和仲景原文相切合，而且在此基础上，还加入了自己的理解，有理有据，因症见心烦，口渴，无恶心呕吐，而去掉人参、半夏，加入了栝蒌；因胸胁满胀，故去掉大枣，加入牡蛎；小便不利，却无心下悸，故不去黄芩不加茯苓；因还有表证，故加入桂枝，并用干姜代替生姜，帮助牡蛎散胸胁满结。此案患者为笔者本人，这也是笔者自己第一次亲身感受经方的时效性，服药后第二天照镜时甚为惊讶。也再一次切身体会到了经方的魅力。
✦ 柴胡桂枝干姜汤的方证：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。
医案来源：学生陈鑫
审核人：何庆勇
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何庆勇教授简介
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《伤寒论》《金匮要略》课程授课老师，全国中医（西学中）优秀人才项目《伤寒论》课程主讲老师（负责人），中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题11项，发表核心期刊论文200余篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。
国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”