【广西群读片系列】第21期 纵隔如此块影，您还会不知所措吗？

病例资料

2019.10.20

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简要病史： 男性，30岁，间断胸痛气短3月余

2

胸部CT

微信群讨论

THINKER:

淋巴瘤吧？有胸水了；生殖、胸腺不好解释。

初学者：

年轻人30,基本范围就是淋巴瘤和生殖源性肿瘤。胸腺瘤或癌那些暂时不考虑。而不符合畸胎瘤,没有钙化没有脂肪等等。看到内部边界清楚低密度坏死,符合大b淋巴瘤，此外还有心包积液也是符合的。

张小兵:

淋巴瘤。

淘时光:

30岁很尴尬呀，前纵隔占位，有血管漂浮，强化中等，先考虑淋巴瘤；

鉴别神经内分泌肿瘤；

淋巴瘤除了血管漂浮其余没有符合的，这个还是偏心性生长，侵袭性胸腺瘤+1。

黄高晓:

前纵隔，胸腺瘤吧，不排除小细胞肺癌

安智轩:

淋巴结核？纵膈那么大的包包，心包还有积液；常规考虑胸腺瘤，增强有坏死，考虑低度恶性；侵袭性胸腺瘤感觉不太像；一般纵隔肿瘤做MR，分析组织成分；CT单纯就是形态特征，不太好鉴别。

刘强:

浸袭性胸腺瘤，侵犯心包，胸膜，都有心包积液，胸腔积液了。

没意见:

胸腺鳞癌。

刘华丽:

胸腺瘤。

小鱼:

恶性没问题吧，血管都受侵犯了；

年轻常规考虑内胚窦瘤和淋巴瘤（大B），但胸腺癌也不能排除。

我还是我:

前纵隔占位，肋骨有侵蚀，考虑胸腺瘤。

一切∮随缘:

前纵隔肿块，血管漂浮，密度均匀实性肿块，心包积液，左侧胸水，淋巴瘤。

岑家定:

胸腺癌。

范学军:

考虑侵袭性胸腺瘤。

go and see:

胸腺瘤，鉴别淋巴瘤。

毛勤香:

左前纵膈占位，边界不清，周围脂肪间隙模糊，血管侵犯，胸膜腔和心包积液，左肺炎症并不张，内乳和其他的地方淋巴结增大不明显，考虑恶性，男，30岁，考虑生殖细胞瘤，肿块有坏死，内胚窦瘤可能性大，精原细胞瘤和淋巴瘤待排；我觉得这个要结合临床实验室检查，考虑到恶性就可以了。

崇军:

考虑侵袭性胸腺瘤+1。

雪狐7305:

肺外病变，前纵隔占位，有血管侵犯和心包积液，定性恶性，如果不是年龄，会首先考虑胸腺癌，但是30岁，胸腺癌少见吧。

毛勤香:

@刘纯 湘雅三院PCCM 刘老师，胸腺癌发病率非常低的，我找了我们医院6年的，才只有1例[呲牙]这个年龄也偏轻了一点。

滴水海:

淋巴瘤；胸腺瘤B3以下肯定不是，至少B3 或癌；胸腺类癌好像也可以包绕血管。

影子(LL):

会不会是结核性心包炎？

没意见:

单灶，淋巴瘤少。

不忘初心:

前纵隔占位:胸腺瘤？

Sugar阿Q:

考虑恶性+1。

金豆:

定位前纵隔、 恶性、 密度不均、左肺有侵犯、心包积液、胸水， 对血管、心包似乎有侵犯， 考虑淋巴瘤， 鉴别生殖， 年龄不支持胸腺癌。

采莲:

青年男性，左前纵隔巨大肿块，有坏死，肺动脉受侵袭，心包积液，胸腔积液，考虑恶性肿瘤。淋巴瘤？胸腺瘤？

阿仙奴:

前纵隔占位，心包积液，胸腔积液，恶性+1，具体不会分析。

张立:

恶性可能，心包增厚，心包积液（转移）；前纵膈占位，淋巴瘤的坏死比较少见，而且这个坏死边界不清，不太像。生殖细胞瘤没有化验室检查，年龄偏大。侵袭性胸腺瘤可能大；可这个看的坏死边界不清。

引用黄勇老师既往联盟讨论发言：
我的数据是A型/AB型不见胸腔积液，但我荟萃文献分析，AB型是可以的。A型za看来是不会有积液的。
我看过文献上的图，AB型出现积液的，肿瘤体积都是巨大，估计和压迫淋巴回流受阻有关。
积液总体上还是常见于B2和B3，和胸膜转移一样，后者几乎只见于B2和B3。

THINKER:

左头臂v

滴水海:

血管包绕

张立:

明显变细了

傅昌瑜:

恶性。

好像有分隔哦

滴水海:

这里可能是多灶融合

巫艳彬（Yanbin）:

目前大家讨论焦点--前纵隔占位：胸腺瘤、淋巴瘤、生殖肿瘤……，从影像上怎么去区别？@李双喜，阳朔县人民医院影像科

冥冥之中:

年龄就能大致分一下，40岁以上考虑胸腺瘤，年轻人考虑淋巴瘤、生殖细胞肿瘤，然后再看强化，形态。

3

李双喜老师分析

焦点一：

年龄：30岁。

1、胸腺来源恶性肿瘤年龄往往大于40岁，高发为50岁；
2、生殖类肿瘤患者年龄偏小，多年轻，以20岁高发，最起码40岁以下；
3、淋巴瘤年龄跨度比较大一些。

（引用黄勇老师的联盟讨论发言：年轻，一般胸腺瘤、胸腺癌可以除外了，常规要考虑淋巴和生殖细胞肿瘤了）
焦点二：

影像：

1、多中心起源，多结节融合

2、血管漂浮

3、轻度强化

4、坏死

（引用黄勇老师的联盟讨论发言：需要强调的是，跟南大学了一招很有用的，就是淋巴瘤的坏死，边缘常是清晰的。可能这一点在和内胚窦鉴别时，价值不大，但在和胸腺癌，鉴别时价值巨大）。

5、肺内可以受侵犯

6、心包积液，单侧胸腔积液。

焦点三：

鉴别诊断：

鉴别1、胸腺癌：不会有血管漂浮，血管会受压，侵犯，强化偏低，胸腺癌坏死相对明显。
鉴别2、生殖类：未见脂肪及钙化成分；年龄偏高；强化偏低；相关实验室检查可有异常；（引用黄勇老师的联盟讨论发言：精原细胞瘤一般坏死是少见的，不见坏死或者见到少量的裂隙样低密度区，这样范围大的低密度区，显然精原细胞瘤是少见的）；
鉴别3、神经来源，强化偏低，相对少见。

答案揭晓

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病理诊断

（前纵隔)见高度挤压异型细胞，免疫组化I18-05613：显示CD20弥漫强阳性，CD79a和Bcl-6散在弱阳性，CD3、CD2少量散阳，C-myc（弱阳性，约15%），Ki-67（+，约90%），CD117（-），CD5（-），CK（-），CK5/6（-），CDla（-），TDT（-），CD10（-），MUM1（-），Bcl-2（-），结合病史，仅考虑为恶性B细胞性淋巴瘤，由于送检组织太少，无法明确分类，建议基因检测进一步确诊。