高建忠.读方用方笔记（二七）临证谈理中丸

我们前面谈了理中丸在临床中的应用以及适应证，还讨论了理中丸方的君臣佐使，还对理中丸的药性进行了体质，还讨论了理中丸与平胃散的比较等等问题，今天我们来学习理中丸的类方。

每个方剂都有类方，类方之间的鉴别，对我们掌握每一个方剂都是非常重要的，我们来看《太平惠民和剂局方》里有的一个医案：

治脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥寒，心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进，及一切沉寒痼冷，并皆治之。

当我们在临床上碰到这么一组症状的时候，我们能想到用什么方剂？

用理中丸或者用理中汤行不行？有寒有虚，用四逆汤可不可以？一切沉寒痼冷，并皆治之。看起来，用理中丸或者是理中汤似乎有点不够，但是用四逆汤好像也有点不够，那么，应该怎么办呢？那是不是把理中汤和四逆汤合用呢？少阴病的四逆汤（附子、干姜、炙甘草）和太阴病的理中汤（人参、干姜、白术、炙甘草）合方就变成了附子理中丸。

处方：附子、人参、炮干姜、炙甘草、白术各三两，上为细末，用炼蜜和为丸，每两作一十丸。每服一丸，以水一盏化破，煎至七发，稍热服之，空心食前。

我们再回过一看，附子理中丸的主治里面，确实有一部分是理中汤的主治，脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄泻，霍乱转筋，心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进，这些应该是理汤的主治。而在这个基础上，体冷微汗，手足厥寒，一切沉寒痼冷这是理中丸不够的，需要四逆汤来帮忙。理中丸和四逆汤合并就变成了附子理中汤（丸）。

每两作一十丸，如果我们按每两三十克来计算，三十克做十丸，每丸三克，好像有点小，原文是这样说的，饭前服用。

我们需要思考，理中丸证与附子理中丸证有哪些相同的地方，有哪些不同的地方？我们从上面的医案看到，有一部分是理中丸证，但是有一部分是理中丸解决不了的，需要四逆汤来帮忙，实际上就是在这个理中丸证的基础上有没有四逆汤证。如果有，我们需要用附子理中丸，如果没有，我们单用理中丸就可以了。

方书上经常会这样说，理中丸治疗中焦虚寒证，附子理中丸治疗中焦兼下焦虚寒证，寒轻者用理中丸，寒甚者用附子理中丸。

我们总是感觉这种说法是对的，但是，我们思考一下，这种从中焦虚寒，中下焦虚寒，这是由外感病转成内伤病，这是在内伤病的理论框架下说的。

我们思考一下，一个长期中焦虚寒证的病人，我们是不是能辨出肯定有下焦虚或者说肯定没有下焦虚呢？还有，我们如何能辨出这个病人是中焦虚寒还是下焦虚寒？或者说只有中焦虚寒而没有下焦虚寒，再或者是只有下焦虚寒而没有中焦虚寒？有时候很难。

理论上来说，他是对的，但是，这种话实际上没有可操作性，一个长期中焦虚寒的病人，他的下焦不可能充实，一个下焦充实的病人，他的中焦不可能长期虚寒。

寒轻者用理中丸，寒甚者用附子理中丸，这种说法，对我们临床来说，也是没有用的，什么叫寒轻，什么叫寒重？寒轻的用理中丸一丸，那么寒重的能不能用理丸两丸呢？为什么就要用附子理中丸呢？

寒甚者用附子理中丸，那附子理中丸用一丸，用两丸对治寒的轻重不一样啊！如何来鉴别呢？

理中丸证有“手足温”，附子理中丸证有“四逆”。无四逆用理中丸，有四逆用附子理中丸。《伤寒论》里就告诉我们了，太阴病是手足温，少阴病是四逆，也就是说，理中丸治疗的是太阴病，附子理中丸治的是少阴病。当太阴病和少阴病合病的时候，我们才有理由用附子理中丸，没有少阴病，是没有理由用附子理中丸的。也就是说，在理中丸证的基础上有四逆我们就用附子理中丸，没有四逆用理中丸。如果这样鉴别，他的可操作性比较强。