简述：腹腔高压的诊治

一、定义

各种原因引起腹内压（IAP）升高，称为腹腔高压；IAP升高到一定程度时，会导致多个器官系统功能障碍，称为腹腔间隙综合征（ACS）；文献报道ACS病死率高达最高可达62%。

二、分级

正常腹内压5mmHg；腹腔内压持续≥12mmHg称为腹腔内高压（IAH）；腹腔内压持续≥20mmHg并出现新的器官功能障碍称为腹腔间隔室综合征（ACS）；需要注意的是，临床上测量几乎都是水柱，需要转换，1mmHg=1.36cmH2o。

I级：IAP在12-15之间；

II级：IAP在16-20之间；

III级：IAP在21-25之间；

IV级：IAP＞25；

腹腔压力测量是计算腹腔灌注压的基础，因为腹腔灌注压的计算公式是：APP=MAP-IAP；

三、分类

依据时间快慢可分为以下四种：

超急性：数秒或数分钟，大笑、咳嗽；

急性：数小时；腹腔内出血、腹腔镜腹腔充气；

亚急性：数天，医源性如大量输液等；

慢性：数月或者数年，如肿瘤、肥胖、妊娠；

依据原发继发可分为以下两种：

原发性：创伤源自腹部，如胰腺炎、腹主动脉瘤破裂出血、严重创伤等；

继发性：烧伤、毛细血管渗漏综合征、严重感染、大量液体复苏引起的液体过负荷；

需要知道的是，腹腔压力-容积曲线不呈直线关系，当IAP增高到一定程度时，较小体积改变就会引起较大压力变化，所以IAP急剧增高的危害远大于缓慢增高；当重症胰腺炎的时候，一丁点的腹腔渗出就可能会导致腹腔压力的急剧升高，这时候通畅的引流往往更加重要、迫切。

四、高危因素

腹壁顺应性降低：腹部外伤、烧伤、俯卧位；

脏器内容物增加：胃瘫、胃扩张、幽门梗阻、肠梗阻、肠扭转；

腹腔内容物增加：腹水、肿瘤；

毛细血管渗漏/液体复苏：大量输液；

其他：床头抬高、肥胖、机械通气、PEEP＞10；

五、腹高压对血流动力学的影响

1.CO下降

IAP直接压迫上、下腔静脉和门静脉；膈肌上抬使胸腔压力升高 ,心室舒张末期容积减少，回心血量减少，前负荷降低；体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，全身动脉收缩，后负荷增加。综上，CO降低。

2.肺容积减少，肺顺应性降低

IAP增高时膈肌上抬，胸腔变小，肺容积减少，肺顺应性降低，肺泡膨胀不全，通气/血流比例失调，引起低氧血症；

3.一些压力指标变得不够准确，需要矫正，比如CVP，CVP=测定CVP-0.5*IAP；

4.腹腔高的时候，容量指标更加具备优势，如ITBI；

5.动态前负荷指标均升高，PPV优于SVV；

6.干扰热稀释法测量的CO；

7.被动抬腿实验出现局限性：IAP16mmHg为腹腔高压患者液体反应性分界线；

六、腹腔高压对脏器的影响

肾脏：肾小球滤过压（MAP-IAP）和肾灌注梯度下降（MAP-2IAP）；IAP＞15少尿，＞30无尿，主要因素为肾静脉压力升高；

肠粘膜：腹内压20mmHg，肠系膜血流下降44%，腹内压30mmHg，肠系膜血流下降80%

肝胰：腹内压30mmHg，肝脏血流下降33%，胰腺出现坏死；

脑：脑内压升高，脑灌注压下降；

七、处理

腹腔高压的处理

I级：不需要处理；

II级：严密监测，限制入量、利尿、穿刺引流；

III级：酌情手术减压；

IV级：手术减压；

八、临床问题

临床可选用的操作：

1.监测腹内压；

2.镇静镇痛：减轻痛苦、缓解焦虑；

3.存在胃或者结肠扩张，推荐植入鼻肠管或者直肠管减压；

4.有结石的病人，建议使用新斯的明；

5.可以使用肌松剂；

6.避免液体正平衡；

7.经皮穿刺置管腹水引流；

8.避免床头抬高大于30°；

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