影像剖析（2021.5.18）：右上肺的这结节是不是肺癌？

金华的某A，专程来我门诊看时，已经在多处就诊，他是在市区另一医院查出肺结节的，但到底是不是考虑肿瘤不同医生莫衷一是。他儿子加入了一个规模达2000人肺结节病友群。据某A的儿子讲，群主非常厉害，说看结节比上海市肺科医院的孙希文教授还准确。群主把他的影像资料拷贝去，做了三维重建及分析，告诉他基本上是炎性结节。如果不放心的话，建议他找我再看看（小开心一下

，我不知道他的群主是谁，也不知道是不是医生同行，但居然还是建议某A找我看结节，在此特别致谢群主

）。我们来看他的结节平扫CT图像：

病灶此层是磨玻璃结节，黄色箭头示有血管进入病灶

上图层面见病灶边缘稍模糊，密度不均偏杂乱，整体轮廓相对还是比较清楚的，没有卫星病灶或周围渗出性改变

病灶共只3个层面可见，约1.5-2.0厘米许

右下叶另有结节，此层密度似磨玻璃样，边缘较光滑

上图层面右下叶结节应该基本是实性的，似也有血管征（桔色箭头），蓝色箭头示病灶与胸膜间细条状相连（这样的牵拉不是肿瘤的特征，肿瘤收缩引起的牵拉一般应该是尖刀样的，而不是细条状的）

我觉得上叶的结节要警惕，下叶考虑良性结节可能性大。他还做了上叶的靶扫描，图像如下：

上图层面病灶似较散，还不能定性

上图层面见病灶有血管进入（桔色箭头），边缘有磨玻璃成份（绿色箭头），病灶内也有实性成份，是混合磨玻璃结节，边界感觉太清楚了些（与炎症不太符合）

上图层面见明显磨玻璃成份（绿色箭头），瘤肺边界清楚，黄色箭头示类似月牙铲征，且病灶内部有实性成份

上图示磨玻璃成份，实性杂乱密度以及小的月牙铲征

上图示磨玻璃成分（绿色箭头），实性成分，总体病灶是混合磨玻璃结节，而且瘤肺边界清楚

上图是最为典型的恶性混合磨玻璃结节的表现：中间是红色箭头所指的实性成分，而且实性部分有收缩力（星芒状）；周围区域是绿色箭头所指的磨玻璃成分；粉色箭头示病灶的边缘有毛刺征（边缘不光，毛刺样伸向正常肺组织）；紫色箭头尚示病灶存在分叶征。太典型的了，建议大家收藏此图！

上图的层面已经不是典型的征象了，边缘还显模糊

上图层面又较为像恶性：绿色箭头示磨玻璃成分，病灶感觉上有收缩力

上图只示磨玻璃，部分边缘较清

上图示血管进入（桔色箭头），绿色示磨玻璃成分，红色示实性成分，整体轮廓较为清楚

上图红色示病灶轮廓相对清楚，绿色示有磨玻璃成分

上图层面虽说不上非常典型的的恶性征象，但看着不舒服：病灶密度不均，杂乱，有血管进入，整体边不清，但轮廓还是清楚的

上图层面示病灶内部有新生血管，与进入病灶的血管是相连的（桔色箭头），同时有绿色箭头所指的磨玻璃成分

上图是纵向看，病灶同样是非常典型的浸润性腺癌表现为磨玻璃结节的样子：病灶整体轮廓清楚，但细看边界是欠清的，有毛刺征的样子（毛刺征不太典型），有血管进入（桔色箭头），而且周围的血管有多支都向病灶侧拐弯。病灶中央是杂乱的实性密度，周围区域是磨玻璃成分（绿色箭头）

看了某A儿子给我的手机上图像，我断定右上叶肯定是浸润性腺癌，不说百分之百，百分之九十是可以说的。下叶结节密度过高，边缘过光，毛刺不尖锐，考虑良性病灶可能性大的多。我建议其手术，下叶结节顺带切除，上叶病灶先做楔切送快速。真若偏偏是良性，因病灶在外周部位，切掉肺组织也不多，权衡利弊还是手术为妥。

至于手术方式，我的意见是下叶楔切；上叶有以下选择：（1）先楔切，若恶性再切肺叶；（2）直接行肺段切除；（3）只楔切，并行纵隔淋巴结采样。由于按以往经验，即使是浸润性腺癌，也多应该是贴壁生长为主，伴有部分腺泡型可能性大，微乳实或实体型的实性密度要更高些。这么小的肿瘤存在淋巴结转移或肺内播散转移的可能性小，如果纵隔淋巴结阴性，不继续切肺叶，其实遗漏或不准确的只是第11-14组淋巴结假阴性（判定为阴性，实际上有转移）。而若真有N1的阳性，那么段切同样不够。我们可以赌它N1阴性。当然选择手术方式要在患方充分理解知情的情况下由其自行选择。某A儿子最后选择楔切加纵隔淋巴结采样。

我们手术组为其进行了3D单孔胸腔镜下右上叶楔形（部分）切除+右下叶楔形（部分）切除及纵隔淋巴结采样术。术中发现右上叶病灶灰白质硬，是典型的浸润性腺癌表现，右下叶结节质硬，切面见奶酪样物。大体标本如下图所示：

送快速切片示：