对经方的认识------柴胡桂枝汤的辩证应用
柴胡桂枝汤见于《伤寒论》第 146
条“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”,用于治疗太阳与少阳同病。本方在临床中应用非常广泛,近年来主要用于外感病、消化系统疾病、传染病、内分泌系统、神经精神疾病的治疗。笔者据其在临床中的应用情况,试从其辨证思路予以分类归纳,希翼窥见经方在临床应用的一些基本规律。
1 六经辨证应用
《伤寒论》第 146
条证属太阳少阳并病。太阳表证至六七日当愈,如病不解,则有向里传变之机。发热微恶风寒,肢节剧痛,是太阳表证未除,风寒仍留于肌表的表现；微呕与心下支结并见,是少阳半表半里之证。从具体证候而言,恶寒微,可知发热亦微；仅见肢节烦痛而无头项强痛及周身疼痛,则太阳表证已轻。微呕,与心烦喜呕同义,但较之为微；心下支结,即胸胁苦满之轻者,则少阳之邪尚浅。故见太、少之证俱轻。在治疗上,太阳证未解,自当表散,犹恐犯少阳禁汗之例；邪入少阳,则需和解,又虑表邪留恋难去,故用小柴胡汤与桂枝汤合半而投。
临床中,柴胡桂枝汤最常用于外感病,或为虚人外感,或是外感后过用寒凉而成坏病,日久不愈。证见身热微恶风寒,全身关节酸楚不适,呕恶纳呆,胸胁满闷,舌苔腻微黄或白腻。对照六经辨证的提纲证,是太阳经表证与少阳证同见,故使用本方调和营卫、解肌疏风、和解少阳、疏散邪热,即桂枝汤调和营卫,以散未尽之表,小柴胡汤和解枢机,而祛少阳之邪,令太阳与少阳之邪同时而解。另有内伤发热,由气血虚弱而致营卫失和,且中焦升降失宜而出现少阳胆府郁火,使用本方可取效。因此,由内伤而致的太少证候,应用柴胡桂枝汤效果亦佳。
在六经辨证中,柴胡桂枝汤治疗的是太阳少阳同病的证候,或因外感,或因内伤而生,不论西医诊断如何,总以 146
条为归属。此种应用属于经方临床应用之常。临证者只要认真读诵仲景之书,体会本方的应用要点、配伍比例,正确应用之尚属不难。但于内伤外感致病之机固当细辨。
另有根据六经经络循行部位出现病症来使用柴胡桂枝汤,有临床报道使用柴胡桂枝汤治疗颈椎病、肩周炎合并胆囊炎、胃炎的病例[1]。其辨证思路是依据太阳、少阳经循行部位出现的强痛拘急与喜呕、胸胁满闷的少阳见证,判定为太少同病,选取本方,并加入葛根、姜黄等药,效果显著。这亦是六经辨证实质不离经络的辅证。
2 脏腑辨证应用
胆腑属木,胃腑属土。在病理状态下,胆气郁结过盛,可进而克害胃土。《灵枢·四时气篇》有“邪在胆,逆在胃”之论,是言其相克关系。亦有胃气不和,进而侮其胆木者,是言反侮关系。一般常二者俱病,难分其相克相侮。柴胡桂枝汤虽在《伤寒论》中为外感病立法,但从其病机、治则和方药上加以引申,可知本方亦可用于肝胆脾胃同病之证。其中,小柴胡汤是和法之祖方,寒温并用、攻补兼施。在外重在和解少阳,在内可疏利三焦,疏解肝胆之气郁、和中扶正；桂枝汤是群方之魁,外有调和营卫之功、内有调和气血之用,特点是调和中焦脾胃阴阳为主。柴胡桂枝汤以二方相合,故其功效当是二者之总括。柴胡桂枝汤的主治证中也有“微呕、心下支结”的描述,故本方也是一首很好的治疗消化系统疾病的方剂。临床中,慢性胆囊炎或胆石证患者过用寒凉利胆排石之品,可出现脾阳受损之证,见胸胁支满、胆区疼痛、口苦恶心、纳呆便溏、舌苔白腻而滑等,证属肝胆气郁、脾阳不足,可用柴胡桂枝汤加减。慢性肝炎、慢性胰腺炎和消化系统的溃疡等引起的胃痛、腹痛属于胆胃同病,或肝脾同病者,皆可用之以疏利肝胆、调和脾胃。辨证要点在于：肝胆气郁,脾胃虚弱,无明显的热象及阴虚见证。
3 气血辨证应用
气血是生命活动的物质基础,宜充足协调,运行正常,若因某些原因,可致“气血不和,百病乃变化而生”。柴胡桂枝汤由小柴胡汤与桂枝汤合方而成,小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病的主方,而少阳多郁,郁则气机升降出入之机失于活泼,气机失畅则血脉运行不畅,甚则瘀血凝聚,百症丛生；反之,血脉不周,气机运行亦受阻。桂枝汤为治疗太阳中风的主方,可调和营卫；肺主气属卫,心主血属营,故内证得之,还有调和气血、燮理阴阳之功,营卫和谐则经脉气血通畅,且桂枝具有温补卫阳、通行血脉之功。故小柴胡汤和桂枝汤合方可以两调气血,使气机调畅、营卫气血得合。临床中据此将柴胡桂枝汤应用于气血同病的证候,如治疗早期肝硬化。肝病患者,日久不愈,由气及血,由经及络,可出现腹胀、胁痛如刺、面色黧黑、脉沉弦、舌质紫黯等,治宜疏肝行气、通络活血,方用柴胡桂枝汤减去人参、大枣之补,另加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫等专治肝脾血脉瘀滞、软坚消痞之药,可取得较好疗效。
部分神经官能症患者可出现周身上下气流的窜痛,痛无定处,用手拍打痛处,则伴有嗳气、打嗝,随之证减,以中老年妇女多见,俗称“肝气窜”。此证单独使用行气药物疗效不好。采用柴胡桂枝汤一则疏达被郁之气机,助三焦通利；一则调和营卫,畅通经脉,即疏肝理气合养血通络并用,果有佳效。
4 根据主症应用
当代伤寒大家刘渡舟曾说：“主症是辨证的关键,反映了疾病的基本变化,是最可靠的临床依据。”抓住了主症,就能更深入理解汤证的病机；抓住主症,利用经方治疗好疾病,从而扩展经方的应用范围。因此,熟背条文,将条文烂熟于心,这样在临证时,才可能举一反三,见是证而用是方。抓主症用经方是经方临床应用的重要辨证思路。
146 条柴胡桂枝汤的见症：发热、微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结。
“支节烦疼”：烦,犹剧也,是四肢关节的剧烈疼痛,乃风寒之邪侵犯四肢关节而致。临床风湿、类风湿引起的肢体关节疼痛和末梢神经炎、中风后遗症等引起的手足麻木兼见肝气郁结者,可根据柴胡桂枝汤原文主治症状有“支节烦疼”的论述,运用该方治疗,可取得一定疗效。应用时,当加入藤类活血通络之品,如鸡血藤、络石藤则效果更好；同时,肝胆疾病若伴见四肢疼痛,选择使用柴胡桂枝汤则更合机宜。
“心下支结”：支结释有二。其一,支者,撑也,指心下支撑痞满；其二,支者,边也,指其痞结在心下两边的部位,即胁肋少阳部位。临床中大部分癫痫患者都有胸胁苦满与腹肌痉挛同时并存的腹证,采用柴胡桂枝汤加重芍药用量治疗,效果满意。日本学者认为“休作有时”是小柴胡汤的辨证特点,癫痫的反复发作与之相符,其痉挛性的腹痛又是芍药的适应证,故将柴胡桂枝汤用于癫痫的治疗,且心下支结也是本方治疗消化道溃疡及慢性胃肠炎的辨证指征。
5 结语
柴胡桂枝汤可依据不同辨证方法而用于临床,推而广之,从不同的辨证思路来应用经方,这既是宗经典条文之旨,又有利于扩大经方的应用领域。笔者认为,中医作为一种经验医学,
学术继承是医术和学术发展的基础和关键,近至师长的临证经验,远至歧黄仲景的珠玑之言,皆需心领神会。
经方时方之争由来日久,笔者认为,经方历经千年的应用和筛选,可谓千锤百炼,其治则、方药、配伍、煎服都无比成熟,应该灵活应用经方,这可以避免在临证时出现不必要的失误。另外,由于疾病谱和人体状态较之一千余年前已经发生很大变化,单用某一个经方可能难以满足要求,这就涉及到经方合用的问题。如柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤的合用,因为扩大了主治范围,所以在临床上得到更加广泛的应用。其他的经方是否也可作为“方元”、“药物组”进行合用、联用？这需要在临床中积累经验,寻找规律,并且也是经方临床应用的一条新的辨证使用的思路。