救命毒药——十枣汤
今天
有一虎狼之剂，名曰十枣汤。
其性峻烈，中有毒药组成。
用治悬饮水肿，效力非常。
李时珍《本草纲目》卷17中评：“十枣汤驱逐里邪，使水气自大小便而泄，乃《内经》所谓洁净府，去菀陈莝法也。……芫花、大戟、甘遂之性，逐水泄湿，能直达水饮窠囊隐僻之处，但可徐徐用之，取效甚捷，不可过剂，泄人真元也。[1]陈言《三因方》以十枣汤药为末，用枣肉和丸，以治水气喘急浮肿之证，盖善变通者也。”
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人纷纷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。” [2][3]
组成：芫花 1.5g 大戟 1.5g 甘遂 1.5g 大枣 10枚
（除大枣外，其余三者都是性烈有毒，应用时应注意顾护脾胃，勿使正气受伤，不可久服。）
用法：芫花(熬)、甘遂、大戟，等分。上各为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，纳药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
功效：攻逐水饮
主治：悬饮，水肿。
经木香统计除了治疗腹水之外，现代中医们还用十枣汤治疗肺系疾病如急性间质性肺炎、支气管哮喘、慢性咳嗽、无积液性胸痛[4]、卵巢黏液性囊腺瘤、输卵管积水、盆腔积液[5]、急性闭角型青光眼术前顽固性高眼压[6]等疾病。
方歌：
十枣逐水效堪夸。甘遂大戟与芫花。
悬饮内停胸胁痛，大腹肿满用无差。
芫花
性味：苦、辛，寒；有毒。
归经：入脾、肺、肾经。
功效：泻水逐饮，杀虫疗疮。
本品有类似大戟、甘遂的作用，从花性轻扬，善于理上部胸胁之水，且以破痰癖见长。
大戟
性味：苦、辛，寒；有毒。
归经：归肺、肾、大肠经。
功效：泻水逐饮，消肿散结。
甘遂
性味：苦，寒；有毒。
归经：归肺、肾、大肠经。
功效：泻水逐饮，消肿散结。
大枣
性味：甘，温。
归经：归脾、胃经。
功效：补中益气，养血安神。
三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐，煎汤送服，寓意有三：缓和诸药毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾。大枣在顾护脾胃的同时还可“存津液”[7]，正如邹澍《本经疏证》所言：“十枣汤是用药过峻，恐不特泄去其饮，将尽人之津液胥泄之，故以枣 约束营气而存津液也。”[8]
（胡希恕先生）
胡希恕老先生运用十枣汤颇有心得：“它不但治悬饮这类病，而且凡是胸水它都能治。甚至有时也用它来治腹水，真正的实证腹水也可以用它。但不要照原方后说的服法用。先煮大枣，煮得稀烂，把枣皮和枣核挑出来不要，只汤和枣肉在里头，那个枣不要有虫子的坏枣，所以要好好挑挑。芫花、甘遂、大戟要饮片不要粉剂，我都用二至三钱，用量好像挺重，其实没多大关系，把这几味药搁到枣汤里煮，煮得差不多了，把药渣捞出来，就喝这个枣汤，吃枣肉。要让病人少吃，一下子吃多了那可泻得不得了！一会儿吃一点儿，一会儿吃一点儿，开始泻下了，就暂停不要再吃。要注意观察，掌握分寸，必须得多加小心，古人在这上头是特别注意的。”
今人皆言十枣汤为虎狼之剂，认为服用后可导致虚脱、电解质紊乱等急危之症，或是认为只有体质强实者方可用之。其实并不尽然，这从张仲景的“方后注”就可以得到启示，原文曰：“强人服一钱匕，羸人服半钱”，说明不仅身体强壮者，即使是体质稍差者也可以服用，只是在剂量上要适当减量而已。当然“羸人”可用，从另一方面也说明了该药的相对安全性。在王燕青大夫近年的临床遣方用药中，该方使用已达100余人次，对每一个服药的病人都进行电话随访，记录每一个人的起效时间和药物反应。从100余例的病人的服药情况看：一般服 药后约半小时左右（个别病人服用后10分钟左右）胃脘部略有嘈杂不适感，部分病人感轻微恶心，之后肠鸣漉漉，小腹有下坠感，约1小时开始排便，有的先是软便后为水样便，有的直接为水样便，少数为黑色稀便或黑色水样便。一般排便3～6次，最多者9次，几乎都在上午12点之前泄泻自止，胃脘及腹部不适感亦随之完全消失，且泻后患者皆自觉全身轻松舒适，无一例出现明显乏力或脱水等虚脱征象，60余例住院患者查电解质、血常规、肝肾功能亦均无异常。剂量一般每味药0.5g或0.75g，多者为1g。效果以泻水样便为好，“不下者，明日更加半钱”。疗程据病情而定，慢性咳嗽少则1次，多则3次，隔日服；哮喘等病情顽固的病人每周可服用1次，连续1个月或2个月。[4]
[1] 李时珍. 《本草纲目》. 中国言实出版社. 2012年版.
[2] 邓中甲. 《方剂学》. 中国中医药出版社. 2011年9月.
[3] 汪昂. 《汤头歌诀》. 中国中医药出版社. 2007年9月.
[4]王燕青.十枣汤治疗肺系病体悟[J].中医药通报,2017,16(4):13-15,24.
[5]刘彩民.十枣汤新用.中国社区医师,2002,18(6):35-36.
[6]白岩,蒋爱玲,张伟霞.十枣汤治疗急性闭角型青光眼术前顽固性高眼压31例.陕西中医,2007,28(5):533-535.
[7]李兴华.十枣汤中大枣的作用之我见[J].中医研究,2014,27(12):1. DOI:10.3969/j.issn.1001-6910.2014.12.01.
[8]邹澍著，陆拯，姜国军．本经疏证[M]．北京：中国中医药 出版社，2013：124—128．