马老师治疗胸闷验案一则

初诊：2021年2月6日。杨某某，28岁。因“胸闷气短5天”就诊。

患者既往血压偏高，现服用拉贝洛尔100mg,每日三次降血压治疗，血压控制在102~120/71~82mmhg，近5天来无明显诱因感有胸闷气短，在室内即感呼吸困难，至室外症状即消，有时半夜胸闷憋醒，需要起坐半小时后，才能再卧床睡眠。有尿频，无尿急尿痛，曾查尿常规正常。月经周期尚规律，30~37天，经期6天，量中等，末次月经2021年1月16日来潮。既往史：2014年于孕60⁺天时自然流产，2020年12月份体外授精胚胎移植术后于孕80⁺天时胎停行无痛人流术。生育史：0-0-2-0。舌稍暗，苔薄腻，脉弦细。

诊断：胸闷（气虚肝郁脾虚型）

治法：益气疏肝健脾、行气活血

方剂：黄芪逍遥散加味

方药：生黄芪12g  当归9g  白芍10g  柴胡10  生甘草5g  薄荷3g  茯苓10g  白术10g  香附6g  益母草12g  八月札10g。

二诊：2021年2月10日。药后胸闷已消。

处理：以固冲汤调经疗疾。

三诊：2021年3月1日，近一周来感咽部至胸骨异物感，嗳气则舒，近3日有轻微腹泻。lmp：2.22，计划进周准备移植，目前服用补佳乐、芬吗通内膜准备。舌稍暗，苔薄腻，脉弦细。

治法：行气健脾、降逆化痰

方剂：半夏厚朴汤加味

方药：半夏12给、厚朴15g、茯苓10g、苏梗15g、乌药10g、降香5、沉香3g、檀香5g、神曲10g、生姜三片。

四诊：2021年3月9日，咽部异物感已消，计划3.15日移植。

按语：胸闷是患者的一种自觉症状，临床上常称为“胸痞”、“痞满”等，其主要症状表现为胸部满闷不舒，常见患者“自觉胸中堵塞，呼吸不畅。常以深吸气求得一时之快,甚则频频叹气，以致睡眠未能仰卧”。其病机主要是正气不足、阴阳气血失调、上中焦气机壅滞，湿、浊、痰、瘀血等内扰，胸中阳气遏郁，升降失常。辨证分虚实。本患者在室内感胸闷、室外即症消，盖因室内人体气机不能得到条达升发，加之患者肝气郁滞，气机壅滞，导致胸闷症状。至室外后，人体的气机得以疏散，从而症消，患者无明显痰滞、食积等诱因，考虑为气机升降异常。肝属木、喜条达、主调畅气机，同时通过疏泄功能调节人体的情志，气机壅滞致血行不畅成瘀，舌淡暗、苔薄腻、脉弦细为气滞血瘀之象。因此在治法上选用逍遥散为主方，佐以行气活血药物。胸中为宗气所居，胸中痞闷，大抵皆由宗气不足所致，继而出现气短症状，因此需加补气药物。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，该方由柴胡、当归、芍药、白术、茯苓、甘草、薄荷、煨姜共八味药物组成，诸药合用，肝脾同调，使肝郁得疏，脾弱得复，血虚得养，气血兼顾，刚柔相济，疏散有度，为妇科调肝养血健脾常用方。加生黄芪以补益肺气，香附为血中之气药，其疏肝行气之力强，《医学入门》中云：“香附理血气，妇人仙药”，常用于行气解郁散结。患者发病时正处经前期，故加益母草以活血调经。八月札为妇科疏肝行气的要药，其性平，不温不燥，善于开郁调理情志，用于肝气郁结引起的情志之病再好不过。该患者为气虚、气郁、伴脾虚，因此主要以疏肝健脾、行气活血为法。切中病机，药到症消。后期以固冲汤调经巩固前疾。

患者三诊时感咽部至胸骨异物感，为“梅核气”。其症见咽中如有物阻，咯吐不出， 吞咽不下，胸膈满闷，或咳或吐。患者平素肝气不疏，导致气机阻滞，津液不能正常运行，津凝为痰，痰气郁结，随气机上逆，易阻滞于咽喉狭窄之处，产生咽部异物感。治疗梅核气的首选方为半夏厚朴汤，《金匮要略》记载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。” 半夏厚朴汤行气散结，化痰降逆，方中半夏辛温，化痰散结， 降逆和胃; 厚朴苦辛性温，下气除满；茯苓健脾，以助半夏化痰; 生姜和胃止呕，且能制半夏之毒; 苏叶芳香行气，助厚朴行气宽胸，宣散郁结之气。患者异物感明显，嗳气后舒，伴轻微腹泻，考虑为三焦气机失常，因此加沉香温肾降逆纳气，与苏梗相伍可治疗梅核气，降香降气辟秽，檀香“调脾肺、利胸膈，为理气要药”，三香归经略有不同，分别从下焦、中焦、上焦治疗气机失常，脾为生痰之源，肝郁乘脾见腹泻，因此需加六神曲以健脾和胃。复诊时症状已全消。