射频消融自主神经节治疗血管迷走性晕厥

图示左心房前后位与后前位，四处消融位点为左上肺静脉前部顶部，左下肺静脉后底部，右上肺静脉前部，右下肺静脉后底部。 相关背景： 什么是血管迷走性晕厥 晕厥是指一个人突然失去意识，几秒钟或几分钟后能自己醒过来，这是由于脑部短时间供血不足导致的。许多疾病可以引起晕厥，有些是心脏出了问题，不能把血液有效地供应给全身；有些是脑血管狭窄，导致缺血；有些是神经调节出了问题，血管迷走性晕厥就属于这一种。Framingham 的研究发现：20-70岁的人群均有发生，大多于中年发病（首次发作晕厥的年龄平均52岁），平均有5-15次发作，一般持续2-10年以上，在发作时伴有严重心脏停搏的患者，是猝死发生的高危人群，这种情况又称为“恶性血管迷走性晕厥”。 为什么会发生血管迷走性晕厥？ 我们的心血管系统受到交感神经和迷走神经这两个系统的支配。在直立的时候，血液向身体下部聚集，回到心脏的血液减少，如果是正常人，交感神经就会兴奋，使心跳加快，把血压维持在正常水平。而血管迷走性晕厥患者因为迷走神经比较敏感，站立时迷走神经的兴奋程度超过了交感神经，导致心跳变慢，血压降低，出现晕厥。其他像恐惧、疼痛等各种诱因也是因为刺激了迷走神经而出现晕厥。 得了血管迷走性晕厥怎么办 首先，要尽可能预防晕厥发作。比如：避免各种诱发因素，停用降低血压的药物，保证水和盐的充分摄入。发生晕厥前驱症状时，尽快躺平，有可能阻止晕厥的发生。 血管迷走性晕厥的传统治疗策略 　　对于血管迷走性晕厥的治疗，多年来医学领域未能达成共识，治疗方案主要可分为药物治疗、非药物治疗、起搏器治疗3类。药物治疗主要有β受体阻滞剂（如：美托洛尔）、盐皮质类固醇激素（如：氟氢可的松）、α受体激动剂（如：米多君）、5－羟色胺再摄取抑制剂（如：帕罗西汀）等；非药物治疗主要为直立锻炼、体位训练等物理运动疗法。很多研究表明这些传统治疗存在多方面的局限性，且效果欠佳。2015年美国心律学会专家共识提出对于≥40岁、晕厥反复发作且不可预测、有临床症状且停搏间歇≥3 s或无症状且停搏间歇≥6 s的患者；经药物治疗无效、反复晕厥的症状性停搏患儿；缺乏前驱症状、心电图正常、无结构性心脏病、腺苷敏感性不明原因年长晕厥患者，建议针对上述三类患者，双腔起搏是一项有效治疗方法。研究表明，尽管多个采用双腔起搏器治疗血管迷走性晕厥者的非双盲试验证实可减少晕厥的复发，然而两项随机双盲试验VPSⅡ试验以及SYNPACE试验结果显示，治疗组（打开起搏功能）和对照组（关闭起搏功能）在随访期内晕厥的复发率无显著差异。总体而言，起搏器治疗在典型血管迷走性晕厥中的作用有限。 血管迷走性晕厥的心脏神经靶向干预策略 目前一般认为，病理性Bezold-Jarisch反射（BJR）是血管迷走性晕厥的主要发病机制，通过导管消融降低心脏的迷走神经张力可能有助于改善Bezold-Jarisch反射所致的心率减慢和（或）血压下降、预防其发生。1973年，Lazzara等就发现了位于心外膜可导致心率减慢和传导阻滞的两组心房脂肪垫，并证实其内富含丰富的迷走神经元。消融脂肪垫，仅损坏迷走神经的节前纤维、节后纤维和节后神经元，交感神经的节后纤维部分受损，不影响交感神经节后纤维再生，达到去迷走神经的效果。根据张树龙等报道在动物实验中发现，通过射频消融犬心外膜SVC-AO、RPV及IVC-LA脂肪垫对藜芦定诱发的迷走神经反射的影响，结果显示：消融组在注射藜芦定后心率的下降程度显著低于对照组，但动脉压、平均动脉压、左心室压及左心室平均压变化与对照组相比无显著差异，提示心外膜脂肪垫消融对防治心脏抑制型血管迷走性晕厥可能有效。心脏自主神经元（含迷走神经）不仅分布于脂肪垫内，而且分布于脂肪垫下方的心房壁内。主要包括左上肺静脉根部与左房及左心耳交界区、右上肺静脉前部、左下肺静脉底部，在这些区域行高频刺激后可出现心脏迷走神经活性升高表现（短暂的窦性停搏、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓等）。 行左房迷走神经丛消融前迷走神经刺激可明显降低窦性心动周长，消融后迷走神经刺激导致的窦性心率缩短值明显降低，提示选择性左房神经丛消融消除了迷走神经对窦房结的调节作用。孙巍，姚焰等报道，在57例血管迷走性晕厥患者中应用左房心内膜神经节丛消融，神经节丛的定位通过高频电刺激呈阳性迷走反应区域，消融后这些区域阳性迷走反应消失，平均随访（36±22）个月，52例（91.2％）患者未发生晕厥，其中11例仍有心悸、黑朦及头晕等晕厥前兆发生，但术后每年晕厥前兆发作次数［（1.9±0.9）次／年］较术前［（6.2±5.5）次／年］明显降低（ P=0.028），自觉症状明显改善。提示左心房心内膜去神经化射频消融治疗难治性血管迷走性晕厥安全、有效，能有效预防血管迷走性晕厥复发。 参考文献 [1] Chen-Scarabelli C, Scarabelli T M. Neurocardiogenic syncope[J]. New England Journal of Medicine, 2004, 329(7461):336-41. [2] Tan M P, Parry S W. Vasovagal Syncope in the Older Patient[J].Journal of the American College of Cardiology, 2008, 51(6):599-606. [3] Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, et al. A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals[J]. European Heart Journal, 2006, 27(1):76-82. [4] Blanc J J, Her C, Touiza A, et al. Prospective evaluation and outcome of patients admitted for syncope over 1 year period[J]. European Heart Journal, 2002, 23(10):815-20. [5] Sun B C, Emond J A, Jr C C. Direct medical costs of syncoperelated hospitalizations in the United States[J]. American Journal of Cardiology, 2005, 95(5):668-71. [6] Sheldon RS, Ii B, Olshansky B, et al. 2015 Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Treatment of Postural Tachycardia Syndrome, Inappropriate Sinus Tachycardia, and Vasovagal Syncope[J]. Heart Rhythm, 2015, 12(6):e41–e63. [7] Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope. Second vasovagal pacemaker study (VPS II): a randomized trial[J]. Jama the Journal of the American Medical Association, 2003, 289(17):2224-9. [8] Raviele A, Giada F, Menozzi. A randomized, double-blind, placebocontrolled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE)[J]. Acc Current Journal Review, 2005, 25(19):1741-8. [9] Lazzara R, Scherlag BJ, Robinson MJ, et al. Selective in situ parasympathetic control of the canine sinoatrial and atrioventricular nodes[J]. Circulation Research, 1973, 32(3):393-401. [10] Xia Y, Zhao W, Yang Z, et al. Catheter ablation of cardiac fat pads attenuates Bezold-Jarisch reflex in dogs[J]. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2010, 22(5):573-8. [11] Chang D, Zhang S, Yang D, et al. Effect of epicardial fat pad ablation on acute atrial electrical remodeling and inducibility of atrial fibrillation. [J]. Circulation Journal, 2010, 74(74):885-94. [12] Zhang S L, Dong Y X, Jiang P, et al. Effect of ablation of complex fractionated atrial electrogram on vagal modulation in dogs[J]. 中华医学杂志:英文版, 2010, 123(22):3288-3292. [13] 孙巍, 郑黎晖, 姚焰等. 左心房心内膜去神经化射频消融治疗难治性血管迷走性晕厥的安全性和有效性研究[J]. 中国循环杂志, 2016, 31(03). [14] 郭成军, 李国庆, 方冬平,等. 选择性消融窦房结与房室结周围神经治疗阵发性心动过缓[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2008, 22(04):305-309.