一问一答309 早孕伴TSH升高的处理

来源于明玥妇科内分泌学习群
明玥团队谭微微整理
向着太阳问：

患者，女，27岁

主诉：怀孕35天，发现TSH升高2天。

现病史：平素月经规律，末次月经今年3月底，现停经35天。2天前自己查尿妊娠实验阳性，来诊查甲功发现TSH升高，要求保胎。

既往史：去年生化妊娠一次，发现甲状腺有问题,服药1月后自行停药（具体不详），未见化验单。

辅助检查：FT3:4.97pmol/L，FT4：13.87 pmol/L，TSH:11.95mIU/L,
TG-Ab:21.15IU/ml,
TPO-Ab:9.01IU/ml。

初步诊断：亚临床甲减？桥本？

提交讨论原因及目的：患者现在是否用上优甲乐，半个月后要复查吗，整个孕期维持下去？
大狐-江苏苏州太仓妇幼保健院贾彤老师回答：

妊娠期甲状腺疾病筛查有两种模式，整体人群均筛查和高危人群筛查，高危人群的筛查因会漏诊较多的病人而使用相对少，对整体人群筛查有两种方案，一是同时筛查TSH、FT4和TPO-Ab，二是仅筛查TSH，TSH超过2.5mIU/L或自定的特异 性上限，再进一步检查，与GDM中的两步法有相似。因妊娠期甲状腺疾病的筛查现在远未能达到普及，这两种筛查方案都有可取之处，可根据本地的情况进行使用，但需要指出的是2012年中国的指南中是建议同时筛查TSH、FT4和TPO-Ab的。在后续的工作中，若TSH超过特异性的区间上限，根据免疫抗体和FT4的情况进行治疗和定期监测。

本例较为特殊，TSH已超过10mIU/L，此类情况宜按照临床显性甲减处理，需要服药，并尽早达标，请内分泌会诊，尽快给她降至2.5以下，尽量把它控制在1～1.2左右。因此本病人不宜诊断为亚临床甲减，免疫性抗体未超过上限，故暂不诊为桥本。在此我们应强调一定要建立本单位的妊娠期甲状腺指标的特异区间，而不宜直接使用TSH 2.5
mIU/L，此值可作为孕早期的治疗目标，而不作为诊断界限。

使用优甲乐期间，首次服药的话需要半个月之后复查，根据下降的幅度调整用药。也需要监测其副作用的发生，如心悸、胸闷等，如果出现副作用宜减量维持。但是有少部分人就是用很低量的药物仍是吃不消，这个时候需要摸索最低有效剂量进行维持，必要时使用普洛萘尔等处理副反应。

追溯病史，如果在怀孕之前即开始服药的话，在孕早期的时候，优甲乐是要加量的，差不多要加30%～50%，较为简单的方法是每天增加一次服药，第二次为原量的50%，TSH达标再逐渐递减下来，但是在整个孕期一直到产后都是需要吃药的，需要监测，至少在中孕期和晚期要各检查1次。在产后42天仍要复查，根据病情来决定服药和监测的方法。