急性缺血性卒中静脉溶栓,看看2021版ESO指南怎么说?
*仅供医学专业人士阅读参考
以大量循证依据为基础的指南给出了怎样的建议,一起来学习了解吧!
2021版《欧洲卒中组织(ESO)急性缺血性卒中静脉溶栓指南》(以下简称“指南”)在2021年2月19日发布于EUROPEAN STROKE JOURNAL,俗话说“他山之石,可以攻玉”,为给中国医师提供一定的参考,“医学界神经病学频道”对指南的推荐建议进行了初步的编译。
指南对急性缺血性卒中静脉溶栓药物的使用分为14大类来详细阐述,提供了48条建议,涵盖各类临床常见情况,并附带证据质量(高、中、低、极低)和推荐强度(强、弱、缺乏相关证据),其中无足够循证依据的建议,专家组贴心地给出了共识作为参考,接下来,让我们一起学习吧!
一、发病后4.5小时内治疗
1.发病4.5小时以内的急性缺血性卒中建议阿替普酶溶栓治疗(强推荐,高质量证据)。
二、在发病后4.5-9小时之间治疗,未做高级成像(仅CT平扫)
2.对于持续时间为4.5-9小时(已知发病时间)的急性缺血性卒中患者,且平扫CT之外没有其他高级脑成像,建议不要静脉溶栓(强推荐,中质量证据)。
三、发病后4.5-9小时之间治疗,有高级成像
3.对于持续时间为4.5-9小时 (发病时间明确)且CT或MRI核心/灌注不匹配*的缺血性卒中患者,以及不适合或未计划机械取栓的患者,建议阿替普酶静脉溶栓(强推荐,低质量证据)。
*:使用自动化处理软件评估核心/灌注不匹配(core/perfusion mismatch),定义如下:
梗死核心体积<70ml;严重低灌注容积/梗死核心容积>1.2;不匹配体积>10ml;rCBF<30%(CT灌注)或ADC<620m2/s(扩散MRI);Tmax>6s(灌注CT或灌注MRI)。
专家共识:
对于持续时间为4.5-9小时(发病时间明确)且无CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者,9名专家都建议不溶栓。
对于持续时间为4.5-9小时(发病时间明确)且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者,如果直接就诊于取栓中心且符合机械取栓适应证,专家组无法就机械取栓前是否应静脉溶栓达成共识。
对于持续时间为4.5-9小时(发病时间明确)且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者,如果就诊于非取栓中心且符合机械取栓适应证,9名专家中有6名建议在机械取栓前静脉溶栓。
四、醒后卒中/发病时间不明
4.对于醒后卒中患者,如果最后被见到正常的时间大于4.5小时以上,MRI DWI-FLAIR不匹配,并且不适合或未计划机械取栓,建议用阿替普酶静脉溶栓(强推荐,高质量证据)。
5.对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者,如果从睡眠中点开始的9小时内CT或MRI核心/灌注不匹配*(*同前),并且不适合或未计划机械取栓,建议阿替普酶静脉溶栓(强推荐,中质量证据)。
专家共识:
对于醒后卒中直接就诊于取栓中心的急性缺血性卒中患者,如果有适应证同时接受静脉溶栓和机械取栓,9名专家中有6名建议在机械取栓前静脉溶栓。
对于醒后卒中到非取栓中心就诊的急性缺血性卒中的患者,如果有适应证同时接受静脉溶栓和机械取栓,9名专家中有7名建议在机械取栓前静脉溶栓。
五、替奈普酶
6.对于发病时间<4.5h且不符合取栓条件的患者,我们建议使用阿替普酶而不是替奈普酶进行静脉溶栓(弱推荐,低质量证据)。
7.对于发病时间<4.5h伴大血管闭塞且符合取栓条件的患者,在取栓前考虑静脉溶栓,我们建议使用0.25mg/kg的替奈普酶,而不是使用0.9mg/kg的阿替普酶(弱推荐,低质量证据)。
六、低剂量阿替普酶
8.对于发病时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者,我们建议标准剂量的阿替普酶(0.9mg/kg)优于低剂量的阿替普酶(强推荐,高质量证据)。
七、辅助疗法
9.对于发病时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者,建议在静脉溶栓24小时内不使用抗血栓药物,并且不把抗血栓药物作为阿替普酶静脉溶栓的辅助治疗(强推荐,低质量证据)。
10.对发病时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者,建议在接受静脉溶栓的患者中不要进行超声增强溶栓(强推荐,低质量证据)。
八、高龄、多病、衰弱或既往残疾
11.对发病时间<4.5小时,年龄>80岁的急性缺血性卒中患者,建议使用阿替普酶静脉溶栓(强推荐,高质量证据)。
12.对发病时间<4.5h,伴多种疾病、虚弱或既往残疾的急性缺血性卒中患者,建议使用阿替普酶静脉溶栓(弱推荐,极低质量证据)。
专家共识:
9名专家共同建议,年龄本身不应成为静脉溶栓的限制因素,即使在本指南涵盖的其他情况下,例如,醒后卒中;持续时间为4.5-9小时的缺血性卒中(发病时间明确),CT或MRI核心/灌注失配;轻型卒中伴致残症状等。
九、轻型卒中和神经症状迅速改善的卒中
13.对发病时间<4.5h的急性轻度致残性缺血性卒中患者,我们建议使用阿替普酶静脉溶栓(强推荐,中质量证据)。
14.发病时间<4.5h的急性轻度非致残性缺血性卒中患者,建议不进行静脉溶栓(弱推荐,中质量证据)。
15.发病时间<4.5h的急性轻度非致残性缺血性卒中患者,并且已证实存在大血管闭塞,没有足够的证据提出循证建议(相关证据不足)。
专家共识:
对于发病时间<4.5小时的急性轻型非致残性缺血性卒中且大血管闭塞的患者,8名专家中有6名建议进行阿替普酶静脉溶栓。
16.对发病时间<4.5h且神经症状迅速改善的急性缺血性卒中患者,没有足够的证据提出建议。请参见下面的专家共识声明(相关证据不足)。
专家共识:
发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,如果神经症状迅速改善,但仍有致残可能的患者,9名专家中有8名建议阿替普酶静脉溶栓。
专家组一致认为,治疗决策应以就诊时临床表现为基础,不能等待症状的缓解。
十、重症卒中
17.发病时间<4.5h的严重急性缺血性卒中患者中,我们建议使用阿替普酶静脉溶栓(强推荐,中质量证据)。
18.对发病时间<4.5h的急性缺血性卒中,由CT上早期缺血变化的程度定义的重症卒中患者,我们建议在特定的病例中考虑使用阿替普酶静脉溶栓(见以下专家共识声明)(弱推荐,极低质量证据)。
专家共识:
影像学梗死大的严重卒中患者(例如,超过大脑中动脉流域1/3的早期缺血性改变或平扫CT上ASPECTS<7),9名专家有7名建议给符合一定条件的患者进行阿替普酶静脉溶栓。
患者的选择标准可能包括:替代性再灌注治疗(机械取栓)的适应证、高级成像的结果(尤其是核心/灌注失配)、症状持续时间、白质病变的范围、静脉溶栓的其他禁忌证以及既往残疾。
十一、高血压和高血糖
19.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,若收缩压持续>185mmHg或舒张压>110mmHg(即使在降压治疗后)的患者,我们不建议进行静脉溶栓(强推荐,极低质量证据)。
20.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,血压超过185/110mmHg(随后降到185/110mmHg以下)的患者,我们建议使用阿替普酶静脉溶栓(强推荐,低质量证据)。
21.发病时间<4.5小时急性缺血性卒中患者,且己知卒中前高血压病史,建议阿替普酶静脉溶栓治疗(强推荐,中质量证据)。
22.发病时间<4.5h急性缺血性卒中患者,血糖>22.2mmol/L(400mg/Dl),建议阿替普酶溶栓治疗(弱推荐,极低质量证据)。
静脉溶栓不应阻止高血糖的急性缺血性卒中患者接受胰岛素治疗。
23.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中伴已知既往糖尿病病史的患者,建议使用阿替普酶进行静脉溶栓(强推荐,中质量证据)。
十二、卒中前抗血栓药物的应用
24.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,如果在卒中前使用了单一或双重抗血小板药物,建议阿替普酶静脉溶栓(强推荐,低质量证据)。
25.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,使用过维生素k拮抗剂且国际标准化比值(INR)≤1.7,建议阿替普酶静脉溶栓(强推荐,低质量证据)。
26.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,使用过维生素k拮抗剂且INR> 1.7,建议不溶栓(强推荐,极低质量证据)。
27.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,使用过维生素k拮抗剂且凝血检验结果未知,建议不溶栓(强推荐,极低质量证据)。
28.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,如果在卒中发病前的48小时内使用了NOACs,并且没有可用的特定凝血检验(即xa因子抑制剂的抗Xa活性、达比加群的凝血酶时间或NOACs血药浓度),建议不溶栓(强推荐,极低质量证据)。
29.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,如果在卒中发病前48小时内使用了NOACs,并且抗Xa活性<0.5U/ml (Xa因子抑制剂)或凝血酶时间<60s (直接凝血酶抑制剂)的患者,没有足够的证据提出循证建议(相关证据不足,见下方专家共识)。
30.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,如果在卒中发病前48小时内使用了达比加群,没有足够的证据来推荐或反对使用依达赛珠单抗(达比加群特异性逆转剂)和阿替普酶静脉溶栓联合治疗,而不是不溶栓(相关证据不足,见下方专家共识)。
专家共识:
发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,如果在卒中发病48小时内使用NOACs,并且抗Xa活性<0.5U/ml(因子Xa抑制剂)或凝血酶时间<60s(直接凝血酶抑制剂)的患者,9名专家中有7专家建议阿替普酶静脉溶栓。
发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,如果在卒中发病前48小时内使用了达比加群,9名专家中有8名专家建议联用依达赛珠单抗和阿替普酶静脉溶栓,而不是不溶栓。
发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,在卒中发病前48小时内使用因子Xa抑制剂,所有专家都建议不溶栓,而不是联用安德沙特(andexanet,Xa因子抑制剂的特异性逆转药)和阿替普酶静脉溶栓。
十三、出血的潜在危险因素
32.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,在开始静脉溶栓前血小板计数未知,且没有理由期望出现异常值,建议在等待实验室检查结果同时开始阿替普酶静脉溶栓(强推荐,极低质量证据)。
33.发病时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者,如果14天内接受了不可压迫部位(例如腹、胸、颅内、血管化良好的组织或大动脉)大手术,后续内出血可能导致严重出血,建议不溶栓(强推荐,极低质量证据)。
34.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,既往颅内出血史,没有足够的证据提出循证建议(相关证据不足,见下方专家共识)。
专家共识:
发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,既往颅内出血史,9名专家中有8名建议在特定的病例中使用阿替普酶静脉溶栓。
例如,出血已经过了很长一段时间,或者出血是非复发性的(例如创伤)或出血的根本原因已去除(例如蛛网膜下腔出血经过血管内动脉瘤栓塞或外科动脉瘤夹闭,或引起出血的特定抗血栓药物已停用),则可以考虑静脉溶栓。
35.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,有脑微出血表现,如果脑微出血负荷未知或己知较低(例如<10个),建议阿替普酶静脉溶栓(弱推荐,低质量证据)。
36.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,有脑微出血表现,如果脑微出血负荷已知较高(例如>10个),建议不溶栓(弱推荐,低质量证据)。
专家共识:
对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者,所有专家都建议在作静脉溶栓决定之前,不要使用MRI系统筛查以评估脑微出血负荷。
37.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,如果有轻到中度白质病变,建议阿替普酶静脉溶栓(强推荐,中质量证据)。
38.发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,如果有重度白质病变,建议阿替普酶静脉溶栓(弱推荐,低质量证据)。
39.对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者,如果有未破裂脑动脉瘤,建议阿替普酶静脉溶栓(弱推荐,极低质量证据)。
十四、其他共存疾病
40.对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者,以及在过去三个月内有缺血性卒中病史的患者,没有足够的证据循证推荐,请参阅专家共识(相关证据不足)。
专家共识:
发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,过去三个月内有缺血性卒中发作病史,9名专家都建议在符合一定条件的患者中使用阿替普酶进行静脉溶栓,例如在小梗死、卒中发生大于一个月或临床恢复良好的情况下。
41.发病时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者,在发病时伴有癫痫发作,并且不怀疑卒中模拟病、没发现严重头外伤,建议阿替普酶静脉溶栓(弱推荐,极低质量证据)。
42.对发病时间<4.5h的急性缺血性卒中合并主动脉弓夹层的患者,建议不溶栓(强推荐,极低质量证据)。
43.对发病时间<4.5h的急性缺血性卒中合并孤立性颈动脉夹层的患者,建议阿替普酶静脉溶栓(弱推荐,低质量证据)。
44.对发病时间<4.5h的急性缺血性卒中合并颅内动脉夹层的患者,没有足够的证据提出建议。请参阅下述专家共识(相关证据不足)。
专家共识:
对发病持续时间<4.5h的急性缺血性卒中合并颅内动脉夹层的患者,9名专家中有6名建议不溶栓。
45.对发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,如果在最近7天内有亚急性(> 6小时) ST段抬高心肌梗死,建议不溶栓(弱推荐,极低质量证据)。
46.对发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,如果在最近3个月内有非ST段抬高心肌梗死,建议阿替普酶静脉溶栓(弱推荐,极低质量证据)。
47.对发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,如果在最近1周至3个月之间有ST段抬高心肌梗死,没有足够的证据提出建议。请参阅下述专家共识(相关证据不足)。
所有小组成员都建议在特定情况下使用阿替普酶。要考虑的变量是心肌梗死的大小、是否对心肌梗死进行再通治疗以及超声心动图结果。
48.对发病时间<4.5h的急性缺血性卒中患者,如果确诊或疑诊感染性心内膜炎,建议不溶栓(强推荐,弱质量证据)。
参考文献:
[1]Berge E, Whiteley W, Audebert H, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal. February 2021. doi:10.1177/2396987321989865