近10年来，良性发作性位置性眩晕（BPPV），俗称耳石症，与中枢性位置性眩晕（CPPV）由于发作性、位置性、临床表现以及变位试验的特点相似，极易混淆误诊，造成严重的后果，引起了广泛的关注。今天我们一起了解两者的鉴别方法吧！BPPV是一种由于内耳的椭圆囊和球囊中的耳石，因为不明原因脱落到半规管造成的临床常见疾病，一直在眩晕研究领域广受关注。以眼球上极（眼眉）为标志的垂直旋转性眼震，垂直成分向眼球上极，扭转成分向地。回到坐位时眼震方向逆转。为第1头位眼震快相向地耳（地面耳朵），旋转上跳者——后半规管BPPV。同平面眼震背离地耳（地面耳朵），旋转下跳者——前半规管BPPV的特征，与后半规管相反。管结石症眼震持续时间＜1分钟，脊帽结石症眼震持续时间≥1分钟。如果向地眼震，比较眼震强侧为患侧，则为水平管石症。如果背地眼震，比较眼震弱侧为患侧，则为脊帽结石症。CPPV是中枢源性眩晕症，常见病变部位为：四脑室背外侧部、小脑背侧蚓部、小脑小结叶和舌叶。
那么两者如何鉴别？
BPPV是累及半规管的病变，一般不累及听力。如果伴有听力症状，要警觉BPPV之外的疾病，如CPPV，或者BPPV同时伴有其他疾病，尤其是内听道和CPA肿瘤、脑血管病[1]。BPPV是脱落的耳石对所在半规管形成的一种诱发性剌激性病变。在没有前期反复发作的情况下，通常没有器质性前庭功能损害表现。此时，通常不伴有平衡失调症状和体征。若出现Romberg阳性或Tandem Romberg阳性，通常提示脑干和小脑可能受到波及，要提高警觉性。如果患者坐轮椅或者被担架抬来，那么BBPV可能性不大。于正中位，向前方注视称为原位注视，原位注视出现下向眼震，提示中枢源性损害。要特别注意的是pDBN。原位注视时未出现DBN，但在某种体位时，Dix-Hallpike或Superior ReII变位实验时出现DBN，叫做pDBN。任何外周性半规管病变所产生眼震都是与所剌激的半规管平面相一致的。后垂直半规管受剌激应出现上旋眼震，刺激水平半规管时应出现水平性眼震。若出现pDBN，提示中枢性疾患。这类眼震可在各个注视方向出现，一般都是中枢源性。单一半规管性外周疾患不可能产生纯粹的上向、下向眼震，及纯粹的旋转性眼震[2]。
Tips：只要在变位实验出现发作性位置性眼震，可诊断BPPV 了。要看方向！
图1 与所刺激半规管平面不一致的眼震
Dix-Hallpike手法刺激后垂直半规管，出现带有旋转成分的上向眼震（上旋眼震），因后半规管兴奋了同侧上斜肌和对侧下直肌的原因，如果诱发岀下向眼震（位置性下向眼震），提示中枢源性损害。水平半规管变位实验时，所诱发的眼震为水平性眼震，不可能出现旋转性眼震，出现纯粹的旋转性眼震，提示中枢源性损害。这多是中枢源性损害的征象之一：可能与前庭反射在位置反应时对头、眼、身体及其知觉去抑制所造成的前庭张力不平衡有关[3]。此外，如果BPPV患者有明显恶心，却无明显强烈的眼震，也是不寻常的，需要做进一步检查。Tips：位置性或变位性试验眼震不同时伴眩晕，眩晕不同时伴眼震是不寻常的。位置性眼震，如果能被视觉固视所抑制，通常是外周性的。如果不能被视觉固视所抑制，通常是中枢源性的。这是值得警惕的另一个征象。BPPV是由于脱落的耳石进入半规管，对相应半规管造成刺激所引发的眩晕性疾病。耳石复位后，刺激消除，病情缓解，大多数有较好的治疗反应。如果对复位治疗无反应，需考虑有其他的可能性，首先要排除的是中枢源性疾患。必要时，应及时进行其他相关检查，以避免误诊。以上9条预警信号，提出了认识BPPV与CPPV本质性区别的要点，需要高度警觉。区别中枢与外周，是鉴别诊断的关键。
文末附眩晕的基本查体路径：
图2 查体的基本路径
本文整理自大连大学附属新华医院神经内四科唐伟《耳石症与中枢性位置性眩晕症的鉴别方法》，打开“医学界医生站”，可观看完整版讲课视频。
