第三十案 痛风
病史:梁左,40岁,初诊节气,立冬。松原市中医院治未病科赵东奇
右踝以下肿痛2年,常因着凉劳累,饮食不节,反复发作。曾服多种中西药,均难止痛,查尿酸510mmol/L,西医诊断为痛风,来院门诊,求治中医。左踝趾关节肿痛,皮色不变,四肢不温,形寒腰酸,食纳不香,尿清便溏,夜寐尚酣,苔薄白,质淡胖,脉沉细。
讲解与互动:
什么证类?
学生:“肾阳虚。”
肾阳虚不错。还有什么?
学生:“脾阳虚。”
哎!对了。脾也虚呀!吃饭不好,四肢不温,这都是脾虚吗。加上便溏,尿清,形寒,腰酸,这完全是肾虚,就是脾肾阳虚。但是不太重。重了尺脉就弱了,舌质已经淡胖了,尺脉没弱,仅仅沉细,说明肾阳不足不太严重。
开什么方?
学生:“实脾饮。”
可以用实脾饮。你们老记得,温肾阳老想到附子,我就提醒你们不用附子,附子毒性太大。为什么?温而燥。温燥的药对肾阳有好处,对肾阴肯定有害,你肾的阴和阳要调,你不能温过头,温了肾阳伤了肾阴,达不到调肾阴阳的目的。所以你们一看肾阳不足绝对不要想到实脾饮呀,越婢加术汤呀,金匮肾气丸呀,都别想到,因为里面含有附子。
学生:“右归饮。”
哎!对了。右归饮可以考虑。看看我给他用什么药?绝对不用附子。阳和汤里面最主要的药就鹿角霜,温肾阳鹿角霜是个很好的药,温而通,而且不燥。但你不能用鹿茸,也不能用鹿角胶,那是温阳,但是肯定燥。
脉案:
中年梁左,2年来右踝以下肿痛不断,常因着凉劳累,饮食不节,反复发作。曾经西医确诊为痛风,中西药治乏效,求治中医。刻见右踝趾关节肿痛,皮色不变,形寒腰酸,纳呆便泄,四肢不温,查尿酸520mmol/L。苔薄白,质淡胖,脉沉细。脾肾阳虚,寒凝阻络,发为寒痹。治当健脾温肾通络止痛,宗《和剂局方》“四君子汤”合《外科全生》“阳和汤”化裁,温以定痛。
别以为痛风就是热痹,痛风见于寒痹的并不少见。寒痹别想到用附子,要想到鹿角霜。温肾阳想到鹿角霜,比附子有利多了。
处方:
生芪15g 炒白术10g 云苓10g 当归10g 鹿角霜10g 桂枝10g 补骨脂10g 赤芍10g 丹参30g 川楝子10g 元胡10g 白扁豆10g 川断10g 炮姜10g 生牡蛎30g 三七粉(冲)3g
四君子不用党参,黄芪比党参好,加上当归就是气血的关系;加了三七粉给他止痛。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂,形寒肢凉解除,踝趾关节肿痛缓解,纳便已调。仍见腰酸,苔薄白,舌质淡,脉沉细。脾运已健,肾阳未复,肾气未充,再增温肾之力。上方去白扁豆、炮姜、当归、白术加鸡血藤10g、老鹳草10g、生杜仲10g、桑寄生10g。再服14剂,腰酸显减,踝趾肿痛又缓解。苔薄白,脉弦细。查尿酸420mmol/L。上方改为每晚服1汁,连服1~2个月巩固,未再复诊。
按语:
1、治痛风不能一方一法,取效仍应辨证论治。本案纯属脾肾阳虚,只需对证,健脾温肾治痛风也能获效。
2、“阳和汤”本是外科用药,改制后同样可治寒痹。鹿角胶温燥改用鹿角霜燥性缓解又温通,肉桂改桂枝温通力增,白芥子、麻黄、生草可以免用,熟地黄改当归,防滋腻配生芪成“当归补血汤”,养血益气。
熟地改成当归,因为熟地比较滋腻,所以古人用熟地为防止碍胃口,要配上醒脾的办法,就用木香、砂仁、陈皮来醒脾。干脆不要用熟地,把熟地改成当归,这样和黄芪配合就成了“当归补血汤”来益气养血。
3、肾宜调,补骨脂、川断、杜仲、桑寄生属调肾效药;赤芍、丹参活血通络,三七、金铃子散止痛,牡蛎制酸降尿酸;鸡血藤、仙鹤草、老鹳草都是治肾亏腰痛的药对。
腰痛加上下肢麻木的,比如腰椎间盘脱出,他非常痛,压迫了神经,下肢就麻木,这尤其用老鹳草又能止痛又能祛麻,老鹳草是很好的一个药。