老中医用泽泻汤治疗头晕感冒脑积水等病
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泽泻汤方证医案解析丨文 / 中南山
这是秦楚古方第105篇原创文章
泽泻汤只有泽泻白术两味药，老中医用来治支饮之眩冒证，根本原因在于水饮心下，清阳不升，浊阴上冒，而致眩冒。泽泻汤方仅二味，但功专力猛，有千军不挡之勇。泽泻利水而不伤阴，使水饮下渗，清阳上升；白术补土健脾以制水，使水饮之源根绝。本方不唯治眩晕，凡水饮内停，清阳不升，清窍失养之候，皆可酌情使用。
名医方论
《金匮要略》第;十五篇第二十五条：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
泽泻汤方：泽泻五两、白术二两。上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
徐忠可:肾为水之源，泽泻味咸人肾，故以之泻其本而标其行。白术者，壮其中气，使水不复能聚也。然以泽泻泻水为主，故曰泽泻汤(《金匮要略论注》)。
尤在泾:水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也;眩者，目眩转而乍见玄黑也。泽泻泻水气，白术补土气而胜水也(《金匮要略心典》)。
程云来:《内经》曰:清阳出上窍，支引留于心膈，则上焦之气浊而不清，清阳不能走于头目，故其人苦冒眩也。白术之甘苦，以补脾则痰不生，泽泻之甘咸，以人肾则饮不蓄。小剂之治支饮之轻者(《金匮要略直解》)。
刘渡舟:“支饮’’证属四饮中的一种，临床表现比较复杂，治法也比较多。除洋泻汤证外，还有木防己汤治疗膈间支饮，厚朴大黄汤治疗“支饮胸满”，葶苈大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”等等。单就泽泻汤而言，是治疗支饮上泛头目而出现眩晕，临床疗效的确很好，但是，《金匮要略》对本证的记述过于简单，临床上较难掌握。根据临床经验，特作补充。
①“苦冒眩”一证是指头目眩晕之苦，有莫能言状之意。它不同于普通的头目眩晕，终日昏昏若处云雾之状，或头沉如戴铁盔等。
②望舌对诊断本证有特殊意义。一般来说水饮之舌质必淡，舌苔水滑或白滑。但泽泻汤证的舌体往往特别的肥大而异乎寻常，占满口腔使人望之骇然。
③泽泻汤临床治疗还不止眩晕一证，还可治疗饮邪上冒所致的头痛，头沉，耳鸣，鼻塞等(《经方临证指南》)。
临床应用
泽泻汤的临床症候主要有：一是头晕目眩，泛恶作呕，如坐舟车之中，动则加重；二是小便不利而身重者（或然症状）；三是舌胖大苔白腻，脉沉。现代主要应用于一下疾病：
1.梅尼埃综合征、颈椎病、椎基底动脉供血不足、脑动脉硬化、中耳积液、化脓性中耳炎、脑积水、脑外伤后遗症、高血压病、低血压等以头眩为主证者。（水饮之邪，上乘清阳之位所造成的上部几页、血液循环障碍而出现血压高或低）
2.其他如冠状动脉硬化性心脏病、充血性心力衰竭、高脂血症、血管神经性头痛、偏头痛、术后脑积水、泪囊炎、青光眼、飞蚊症、夜盲症、鼻炎、急性胃炎、肝硬化腹水、脂肪肝、急性肾炎、慢性努盂肾炎、糖尿病、习惯性便秘等疾病也可用到本方（也应有水饮上冒等症状）。
临床案例
1、病家素有眩冒，冬令必发。管（右住南阳桥花场九月一日） 咳吐沫，业经多年，时眩冒，冒则呕吐，大便燥，小溲少，咳则胸满，此为支饮，宜泽泻汤：泽泻一两三钱 生白术六钱。
此管妇年三十余，其夫在上海大场莳花为业。妇素有痰饮病，自少已然。每届冬令必发，剧时头眩，不能平卧。
按：师与本汤，妇服之一剂，既觉小溲畅行，而咳嗽大平。续服五剂，其冬竟得安度。明年春，天转寒，病又发。师仍与本方，泽泻加至二两，白术加至一两，又加苍术以助之，病愈。至其年冬，又发。宿疾之难除根，有如是者！（经方实验录）（素有痰饮病，自少已然，可见病家体虚，仅服泽泻汤证已好，但中下焦虚寒未能除根）。
2、头目冒眩，双手颤抖。朱某某，男，50岁，湖北潜江县人。头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。两眼懒睁，双手颤抖，不能握笔写字。迭经中西医治疗，病无起色，颇以为苦。视其舌肥大异常，苔呈白滑而根部略腻，切其脉弦软。疏《金匮》泽泻汤：泽泻24克，白术12克。服第一煎，未见任何反应。患者对其家属说：此方药仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背浙浙汗出，以手拭汗而粘，自觉头清目爽，身感轻快之至。又服3剂，继出微汗少许，久困之疾从此而愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996：84)
按语：《内经》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”心下有支饮，清阳被遏，不能养神，则头目冒眩，懒于睁眼；阳气不充于筋脉，则两手发颤。舌体胖大异常，为心脾气虚，水饮浸渍于上的一个确诊。当急渗在上之水势，兼崇中州之土气，以泽泻汤单刀直入，使饮去阳达，药专力宏，其效为捷。
3、眩晕(美尼尔氏证。赵某某，男，57岁，1985年9月28日入院。患者自觉四周及自身在旋转，反复发作已7天，并伴有头重、耳鸣、胸闷、恶心、呕吐，时有水平性眼球震颤。舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。甘油试验+，诊为美尼尔氏征。拟泽泻70克，白术30克。2剂后诸症均消。效不更方，再进3剂巩固出院。后改用散剂：泽泻240克，白术80克，研细末，每服5克，每日2次。随访至今未复发。(浙江中医杂志1991；(3)：110)
按语：据饶氏经验，治疗美尼尔氏征常用大剂量泽泻汤，共治42例，结果痊愈36例，好转5例，无效1例。若呕吐剧烈者，可加姜半夏15克。
4、头痛。沙某某，女，19岁，知青。患者于1974年下乡，在新郑农村劳动期间，曾多次汗后用冷水洗头，以致头痛绵绵不休，久治不愈，于1976年9月回郑求治。
主诉：自幼体弱，食欲欠佳，下乡期间，食欲尚无增进，然通过体力劳动，体力似有增加，仍瘦弱面黄，肢困乏力，舌淡苔白，脉弱无力，头痛如裹。证属脾虚湿遏所致之头痛。素体脾虚，又受外湿，欲用发散之品以止其痛，但湿尚存，加之脾虚不运，湿何能祛，痛焉能止?故法当健脾祛湿，拟泽泻汤加川羌、甘草以治之，症情单纯，不须多味，防其抵牾。处以：泽泻15克，白术15克，川羌9克，甘草3克，3剂，水煎服。
二诊：头痛已减，嘱其再进3剂。病愈。(河南中医1982；<2)：25)
按语：汗出受风寒，水湿内生，遏阻阳络，致头痛绵绵不休。若继用发散，则风去湿存，其病难愈，以泽泻汤渗利水湿，崇土健脾，以绝后患。（此案为何不用苓桂术甘汤？或许因泽泻利水比茯苓强、羌活逐风通络比桂枝更强吧，所以二药代之，可见用药之精确。那么假如用小发汗法，当用何方？用麻黄加术汤合泽泻汤是否也可以呢？）
5、怔忡(心律失常）。张某某，男，69岁，郑郊农民。1972年11月12日初诊。主诉：十年前患浮肿病后，常有心慌心悸之感，若饮食偶有不适，下肢即轻度浮肿，四肢乏力。西医诊为“心律失常”。
观其面色晄白，舌淡体胖，苔薄白，脉濡缓，有结代，心音低钝，心率80次／分，律不齐。证属脾虚湿滞，阻遏心阳之怔忡。虑其家庭累赘大，且服药不便，遂处以泽泻汤加味，意在健脾温阳利湿，改散剂缓进，不图速效。处以：泽泻120克，白术120克，桂枝45克，共为细末，日二次，每次开水送下7～9克。
患者服药20天后，证有好转，浮肿全消，心率78次／分，律整，脉力尚可，唯舌质尚淡，食少，说明脾虚尚未完全恢复，故继拟泽泻汤加重白术用量。处以：泽泻90克，白术120克。服法如前，尽剂后心律整，食纳增，无心悸不适。随访数载，一如常人。(河南中医1982；(2>：25)
按语：水停心下，遏阻心阳，致发怔忡。病久饮恋，以散剂缓图之较好。（为何不用甘草？桂枝甘草汤主发汗过多心下悸动，此案湿困脾而津液不上充，因不同而果同，所以是否可用桂枝甘草汤合本泽泻汤呢，金鉴云：桂枝固表守其阳，甘草益气缓悸。此去甘草是嫌甘草缓去药力还是什么原因呢？）
6、喜唾。燕某某，女，10岁，学生。1981年7月12日就诊。患者喜唾一年。诊其形神俱佳，苔脉如常，余无所苦。询之，曰：不吐则唾液增多，亦无五味之变。嘱其忍住，须臾则清唾盈口，视之实乃清水。乃易《金匮》泽泻汤为散治之。
处方：福泽泻60克，焦白术20克，共研细末，开水冲服，每次10克，日服两次。一料药尽，吐唾减少，但觉口干，恐有渗利燥湿太过之嫌，减量续服，两料药尽，喜唾竟止。(江苏中医杂志1984；<4)：8)
按语：单纯喜唾证，历代方书鲜见记载。根据《内经》五液主病，“肾为唾”。此为下焦水饮上乘，脾不化湿而然。病关脾肾，当以渗利水饮，健脾燥湿为法。渗利下焦水饮泽泻为最。《本草求真》称其“专入膀胱肾，……功专利水除湿。”白术“专入脾”，功能“燥湿实脾”。二者相伍，渗湿健脾，功专力宏，故取效为捷。
7、体虚感冒。李某，男，54岁，中学教师。987年8月18日就诊。自述多年来经常反复感冒，服用过各种感冒药，只缓解症状，药停后旋即复发。常出现头痛、鼻塞、流涕、恶风、发热等感冒症状，苦不堪言。
诊见形体消瘦，气短乏力，饮食量少，舌淡红苔薄白，脉浮数无力。诊断为体虚感冒(营卫不和)。泽泻20g，焦白术15g，牛膝10g 每日1剂，用1500ml开水泡于保温瓶中频频服尽。10日为1个疗程。上方治疗2个疗程，各种症状消失，随访3年多来未再发生感冒，体质也明显增强。(国医论坛1992；(4>：14)
按语：何氏等以此方治疗体虚感冒85例，痊愈80例，效果不明显5例，治愈率达94．1％。85例中，服药1个疗程者52例，2个疗程者33例，治疗期间停用它药。头痛、鼻寒、流涕等表症明显者，加生姜3片，冰糖15克。其治疗机理，可能与足太阳膀胱经主一身之表有关，泽泻汤利水渗湿，牛膝亦有利水通淋之功，合之以振州都，使膀胱气化蒸腾于表，以御外邪，从而预防感冒的复发。(此案用利水法治感冒，虽得病愈，却远没有桂枝汤类解表法直接。一个感冒治疗二十多天，可见治疗方法很间接。但此种方法，利用牛膝的思路值得借鉴）
8、尿频尿急。余希彭医案：戴某某，女，21岁，农民。1977年3月17日诊：尿频尿急，口流清涎，头目眩晕，脉沉涩，舌红少苔，系“忍溺入房”，肾失开阖之权，膀胱气化失司所致。拟泽泻汤加味：泽泻15克，白术10克，淮牛膝5克。水煎分二次温服。3剂痊愈，翌年生一小孩。(四川中医1986；(5>：20)。
按语：以泽泻汤加牛膝利水通淋，恢复膀胱气化功能则病愈。
9、耳脓(化脓性中耳炎)蒋某某，男，17岁。双侧耳道流脓三年余，时好时发，感冒后加重，多方医治无效。处方；白术50克，泽泻25克，柴胡10克。1剂后症状明显减轻，续进5剂，痊愈。随访2年，未复发。(四川中医1983；(6)：32)
按语：脾虚湿停，郁于肝胆经脉。故重用白术以健脾除湿，泽泻淡渗利湿，使湿有去道。柴胡入肝胆为引经药，以使药力直达病所（少阳治官窍病此案证之）。
经验参考
1、眩晕是本方的主治日标。如《方机》载本方主心下有水气，苦冒眩，小便不利者。《类聚方广义》载支饮冒眩证，其剧者，昏昏摇摇，如居暗室，如坐舟中，如步雾里，如升空中……，复然，非此方不能治。《成绩录》载吉益南涯治一妇人，郁冒眩甚，起卧不安，无余证，与泽泻汤，旬余而痊愈。吴鞠通治陈某，51岁，人尚未老，阳痿多年，但有眩晕昏迷，胸中如伤油腻状，饮水多则胃不快，伏饮眩晕症，治疗时先与白术泽泻汤逐其饮，再以缓治湿热之阳痿。处方:冬于术二两，泽泻二两，煮三杯，分三次服。已效而未尽除，再服原方十数帖而愈(《吴鞠通医案》)。
刘渡舟治疗上某，男，35岁。患慢性肝炎数年，右肋经常性疼痛。伴有头晕目眩而下肢浮肿，舌体肥胖，脉弦大无力。此为肝失疏泄，脾湿内盛，清阳不升所致。处方:泽泻15g，白术12g，川楝子10g，玄胡10g。三剂后小便畅利，肿消晕止，肋痛亦安。并治董某，女，32岁，头痛沉重，如带铁盔，舌体肥大，脉沉缓。处方:泽泻18g，白术9g，天麻9g。服四剂而头痛即止(《经方临证指南》)。结合临床治验来看出，本方所治的眩晕应当同时伴有形体肥胖、浮肿、舌体胖大，边有齿痕等水饮病的客观指征，而不局限于梅尼埃综合征、高血压病、脑积水等都可以见到本方证的机会。本方在临床使用上，编者有时变化泽泻、白术二药的比例，增加白术的用量(加芡实)，来治疗慢性肾炎水肿、乳糜尿、蛋白尿及慢性胃炎、神经性头痛、腰腿痛等，效果颇佳。
2、与茯苓泽泻汤的区别。茯苓泽泻汤（茯苓半斤泽泻四两甘草二两桂枝二两白术三两生姜四两）上六味，以水一斗，煮取三升，纳泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服）主治胃反“吐而渴欲饮水者”，《方极》说“治心下悸，小便不利上冲及呕吐，渴欲饮水者”。在方剂构成上可以看作是本方与茯苓甘草汤的合方。合方后主治的方向发生丁根本的变化，由“苦冒眩”变为“吐而渴”。如古益南涯治一禅师，平日饮食停滞，胸腹有动悸，雷鸣呕叶，而腹中痛，志气郁郁不乐，一医以附子粳米汤及半夏泻心汤，不愈。一日呕吐甚，绝谷累日，而病益加，服小半夏汤，小半夏加茯苓汤，益增疲劳，烦闷欲死，投茯苓泽泻汤而呕吐止。翌日啜药粥，不过十日，而诸症痊愈(《续建殊录》)。
《成绩录》载一人患胃反，其初频吐水，艰难以食，吐已乃渴，诸医多方治疗，不得一效，一医教其断食，诸症果已，七日始饮，复吐如初，至今已五年，迄无宁口，请南涯尢生治之，先生乃诊具腹，自胸下至于脐旁，均颇硬满，先生乃与茯苓泽泻汤，数日痊愈。奥田谦藏治一日。岁老人。平素健壮，嗜酒，每口饮2-3次。某年夏，腹胀大，手足瘦，腹水蓄积。大便秘结，小便少而赤浊，脉滑数，舌苔黄而干燥，渴而喜饮开水，心下痛，厌酒味。先以实证下之，与小承气汤，引起下利，里急后重，频入厕不爽，腹部逐渐增大，饮食不进。乃与茯苓泽泻汤，经4~5日诸症好转，仅30日腹膨满完全消除而愈。因气力衰，食欲不佳，用香砂六君子汤调理而愈，(《温知堂杂著》)。
王廷富先生治一农民，男，42岁。因呕吐而丧失劳动能力。自诉:呕吐已两年多，经某医院诊为慢性胃炎。呕吐时间不定，多每天吐一次，或两天吐一次，吐出物水饮与食物混杂，有时水多食物少，有时食物多而水少，不酸臭不苦，口不干不渴不思水，精神不振，全身浮肿，面色苍白，大便稀溏，口淡无味，舌质淡苔薄白而润，脉象缓滑，此脾虚水饮之胃反证，拟以健脾利水化气散饮。处方:茯苓15g，泽泻12g，白术12g，生姜12g，桂枝9g，甘草3g。嘱服两剂，严禁生冷食物。二诊，呕吐消失，饮食倍增。又服四剂，诸症基本消失，呕吐再未发。调养一月左右已参加生产劳动(《金匮要略指难》)。结合临床来看，本方证的呕吐多见于胃神经官能症、幽门水肿、幽门狭窄、急性胃扩张、胃弛缓病、胃下垂、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃切除术后倾倒综合征、慢性原发性低血压，慢性肝炎、脂肪肝、肝囊肿、肝硬化腹水等疾病。
3、与苓桂术甘汤的鉴别。苓桂术甘汤（茯苓桂枝白术各三两甘草二两）这两个方子虽然都可以主治痰饮广泛所引起的头目昏眩、胸胁支满，而且药味也很相似，但轻重缓急有别。曹颖甫认为苓桂术甘汤发于水饮初起，水气仅在三焦而不及内脏，用以扶脾通阳，使上焦气散而水道自通。一些注家认为本方所主乃痰饮之轻证，而编者却认为原书中“苦冒眩”三字，已经很生动的提示了本证之剧烈状态。而苓桂术甘汤恰恰是针对痰饮病不易速去的特点，化合泽泻汤，加味减量而成。正合“病痰饮者，以温药和之”之旨。这种疾病轻重的转化在临床上是屡见不鲜的。很多剧烈的水饮上泛证，在用泽泻汤大剂控制后，如果再用则很容易出现副作用，如体虚、汗出、口干、焦虑、腰膝酸软、夜间不眠等，同时疗效并不与服药剂量呈正比。此时如用苓桂术甘汤或《外台》茯苓饮等小制其剂，缓缓收功，反而疗效更巩固，也很少见到副作用。于此说明泽泻汤药专力宏，如独参汤一样，在病急证重的情况下，更容易见功。而病情不重、缓病较久等情况下，则要减少剂量或改用他药缓治为宜。
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