上期《重磅！时隔20年，非结核分枝杆菌病终于出指南了！》，为我们总结了指南的上半部分，本期笔者跟大家聊聊非结核分枝杆菌（NTM）诊治那些事儿。
结合临床表现、影像学表现、病原学及病理检查结果进行综合判断。诊断NTM肺病、肺外NTM病，均需进行NTM菌种鉴定及药敏试验。①接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节以及薄壁空洞为主；③痰或其他标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与结核分枝杆菌复合群有异；⑤痰或其他标本抗酸杆菌检查阳性而结核分枝杆菌分子生物学检查阴性者；⑦医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈找不到原因者。前提：具有相关症状 影像学（空洞性阴影、多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变等） 已排除其他肺部疾病 标本无外源性污染。在上述前提下，符合以下条件之一者可诊断为NTM肺病：（1）2份分开送检的痰标本NTM培养阳性并鉴定为同一致病菌，和（或）NTM分子生物学检测均为同一致病菌；（2）支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液NTM培养和（或）分子生物学检测1次阳性；（3）经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且NTM培养和（或）分子生物学检测阳性（这里的阳性，指南没有明确指明，但应该是指肺组织培养阳性）；（4）经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且1次及以上的痰标本、支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液中NTM培养和（或）分子生物学检测阳性。1.3：肺外NTM病：具有相关症状，有肺外组织、器官病变的证据，已排除其他疾病，且标本无外源性污染的前提下，病变部位穿刺物或活检组织NTM培养和（或）分子生物学检测阳性。1.4：播散性NTM病：具有相关症状，有肺外组织、器官病变的证据，血NTM培养和（或）分子生物学检测阳性，和（或）骨髓、肝、胸内或腹内淋巴结穿刺物NTM培养和（或）分子生物学检测阳性。大多数NTM容易耐药，临床治疗效果多不确切，治疗费用高，治疗时间长（一般都比结核治疗时间长），且长期治疗容易出现药物不良反应，临床医生应权衡利弊再考虑是否有治疗价值。比如，对于有纤维空洞的MAC肺病或严重的结节性病灶及支气管扩张症患者，建议每日口服阿奇霉素 利福平 乙胺丁醇，前3个月还需要阿米卡星（肌注或静滴）。要治疗多久呢？一直治疗到痰培养阴转，痰培养阴转之后还要持续1年。肺结核治疗一般是6~9月，很多患者治疗效果都还不错，而很多NTM患者治疗6~9月可能连第一个小目标都没有达到。所以，治疗NTM病犹如万里长征，确定有必要后再迈开腿，不能冲动！不建议对疑似NTM病进行试验性治疗（这是个大工程，不能马虎）。确诊的NTM病需要进行抗分枝杆菌治疗，尤其是痰抗酸染色阳性和（或）影像学有空洞的NTM肺病。治疗时间特别长，一般情况下，疗程为持续至痰培养阴转后至少1年。根据菌种选择抗生素、疗程。NTM病的治疗非常复杂，每种NTM的治疗方法不同，同一种NTM在不同的疾病阶段治疗不同，需要行菌种鉴定，参照指南的方法进行治疗。4.1：大环内酯类抗生素：克拉霉素和阿奇霉素是近20年来治疗NTM病尤其是MAC病最为重要的药物，对NTM尤其是MAC、堪萨斯、戈登、蟾、脓肿、偶然、龟分枝杆菌等具有较强抗菌作用。脓肿分枝杆菌对克拉霉素比阿奇霉素容易产生耐药，因此，对于脓肿分枝杆菌病阿奇霉素可能更有效。阿奇霉素对偶发分枝杆菌的抗菌活性弱。乙胺丁醇：对部分NTM如MAC、堪萨斯、戈登、蟾、瘰疬、海分枝杆菌等均有一定抗菌活性，脓肿、偶发分枝杆菌对其耐药。利福平：对堪萨斯、戈登分枝杆菌具有较强抗菌活性，其次为蟾分枝杆菌，对MAC的抗菌活性较弱，瘰疬分枝杆菌对其耐药；快速生长NTM如脓肿、龟、偶发分枝杆菌对利福平天然耐药。利福布汀：比利福平抗NTM活性强，对慢生长分枝杆菌如MAC、堪萨斯、戈登、蟾分枝杆菌具有较强的抗菌作用，对快生长分枝杆菌如脓肿、偶发分枝杆菌等有一定的抗菌活性。该药的最大优点是对肝脏细胞色素P450‐3A（CYP3A）系统的诱导作用较弱，与抗逆转录病毒药物相互影响小，HIV合并NTM病患者建议使用利福布汀，而不用利福平。异烟肼：对堪萨斯、蟾、戈登分枝杆菌具有一定抗菌活性，对MAC的抗菌活性较弱；快速生长NTM如脓肿、龟、偶发分枝杆菌对异烟肼天然耐药。氯法齐明：对堪萨斯分枝杆菌具有很强的抗菌活性，对MAC、瘰疬分枝杆菌等也有较强抗菌作用，对戈登分枝杆菌有一定抗菌活性。对快速生长NTM抗菌活性弱或无抗菌作用，95%的脓肿分枝杆菌对其耐药。阿米卡星：多数NTM菌株对阿米卡星敏感。对MAC具有较强抗菌活性，对戈登分枝杆菌杀菌作用较强。环丙沙星：对戈登、偶发分枝杆菌具有较强抗菌活性，对MAC、堪萨斯、蟾分枝杆菌等有一定抗菌作用，对快速生长NTM如脓肿、龟分枝杆菌的抗菌活性较弱。莫西沙星：对MAC、堪萨斯、戈登、蟾分枝杆菌等缓慢生长的NTM作用较强；而对快速生长NTM如脓肿、龟分枝杆菌抗菌活性较弱，对偶发分枝杆菌具有一定的抗菌活性。头孢西丁：对脓肿分枝杆菌具有较强抗菌作用，缓慢生长NTM及龟分枝杆菌对头孢西丁耐药，大多数偶发分枝杆菌也对头孢西丁耐药。亚胺培南/西司他丁：对缓慢生长NTM的作用较弱，对快速生长NTM如脓肿、龟、偶发分枝杆菌具有较强抗菌活性。利奈唑胺：对蟾、堪萨斯、戈登分枝杆菌等具有较强抗菌活性，对MAC的抗菌活性较弱，对快速生长NTM中的龟分枝杆菌具有较强的抗菌活性，对脓肿、偶发分枝杆菌具有一定抗菌活性。替加环素：对缓慢生长分枝杆菌如MAC等的抗菌活性弱。替加环素对快速生长NTM如脓肿、偶然、龟分枝杆菌具有很强抗菌活性。多西环素：对缓慢生长分枝杆菌如MAC及堪萨斯分枝杆菌等的抗菌活性弱；对蟾、戈登分枝杆菌有一定的抗菌作用。对快速生长NTM中的偶发分枝杆菌有一定的抗菌活性；大多数脓肿、龟分枝杆菌对其耐药。米诺环素：对缓慢生长分枝杆菌如MAC、蟾、堪萨斯分枝杆菌等抗菌活性较弱，对戈登分枝杆菌有一定的抗菌作用。对快速生长NTM中的偶发分枝杆菌有较强的抗菌活性，对脓肿分枝杆菌有一定的抗菌活性，龟分枝杆菌对其耐药。复方磺胺甲噁唑：对快速生长NTM中的偶发分枝杆菌抗菌活性强，对缓慢生长分枝杆菌如MAC及堪萨斯分枝杆菌等的抗菌活性弱；对蟾、戈登分枝杆菌有一定的抗菌作用，绝大多数脓肿、龟分枝杆菌对其耐药。
本文作者：孙丹雄
