腘窝囊肿的诊断及治疗进展（二）
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腘窝囊肿的诊断及治疗进展（二）
保守治疗
腘窝囊肿的治疗方案需要根据患者的症状及囊肿类型决定。对于无症状的腘窝囊肿可暂不处理，通常可自愈或进展十分缓慢。对于有症状的腘窝囊肿则需要行保守治疗或手术治疗。
保守治疗 一般对于6周以内的有症状的腘窝囊肿应首选非手术治疗，除非出现血管或神经压迫症状。早期的康复治疗应着重保持膝关节的灵活性，避免关节僵硬而产生活动受限使得疼痛加重。很多学者使用超声引导下抽吸囊液结合局部应用皮质类固醇药物来治疗腘窝囊肿，并表示效果显著。Smith等对47例明确诊断为腘窝囊肿的患者采用了超声引导下抽吸引流囊液，并局部注射曲安奈德1ml及0．5％布比卡因2ml，平均随访90．2周，末次随访时，患者平均WOMAC评分由48．55分明显减为17．15分，引流后关节功能也较治疗前明显提高，但有6例囊肿复发。还有学者将刺激性物质如：无水乙醇、四环素等药物注射进肿胀囊腔，使囊腔硬化达到治疗目的，并发表了相应报道支持此种疗法的安全性。
手术治疗
当腘窝囊肿较大或有明显的合并症时，通常对患者日常生活影响较大，且保守治疗效果差。为了避免疾病进一步发展，需要行手术治疗来去除腘窝囊肿的病理组织，手术方式根据患者囊肿分型决定。发展到目前，腘窝囊肿的手术方式主要针对以下几点：（1）腘窝囊肿囊壁的处理。（2）交通口的处理。（3）关节内疾病的处理。
（1）传统开放手术：传统切开手术一般采取关节后方入路，位置通常选择在腘窝囊肿表面，做“S”形或“Z”形切口。逐层切开皮肤及皮下组织，至囊肿平面时，沿囊肿壁分离周围组织，一直显露至囊肿的蒂部或与关节囊相连部；膝关节屈曲，使腘绳肌及腓肠肌放松，这样位于半膜肌和腓肠肌内侧头之间的囊肿更易显露，方便将囊肿自蒂部完全切除。切除囊肿后，采用单纯缝合或荷包缝合的方式关闭交通口。传统开放手术相对难度较低，手术时间较短，但术中损伤血管神经等组织的风险较大、伤口恢复慢，瘢痕大，由于对组织剥离较多，极易发生关节粘连，术后恢复慢。且单纯的腘窝囊肿切除术复发率很高，可达40％～63％。
（2）关节镜手术：随着关节镜技术的发展以及对腘窝囊肿与关节内疾病联系的深入认识，关节镜在腘窝囊肿治疗中的作用已经得到广大医师的认可。常用的关节镜手术入路有前后联合入路，双后内侧入路以及后内侧及后外侧联合入路。术前可将亚甲蓝染液注入囊腔内进行标记，常规关节镜入路行关节腔清理术，处理关节内病变，如：半月板损伤、软骨损伤、滑膜炎等；然后关节镜可由后交叉韧带与股骨内侧髁间隙插入，进入膝关节后内侧间室，找到腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱之间的裂隙结构；镜下监视建立1～2个后内侧入路，插入篮钳或刨刀切除增生滑膜，扩大裂隙。Sansone等学者使用关节镜技术治疗30例腘窝囊肿，术后1年29例患者有明显好转。Rupp等对16例腘窝囊肿患者进行单纯关节腔清理术，未对囊肿本身及交通口做任何处理，结果显示仅5例患者症状好转，11例患者囊肿仍存在（其中9例囊肿大小未改变，2例囊肿较术前增大），提示单纯处理关节内对治疗腘窝囊肿的作用有限。对于交通口的处理，Ko等和Ahn等研究指出无须缝合交通口，将关节腔与囊肿交通口扩大约5mm即可将单向流动变为双向流动，并取得了良好疗效。Calvisi等研究中在关节镜下缝合交通口。对囊壁的处理，Kongmalai等研究发现，腘窝囊肿的囊壁在组织学上是一些增厚的玻璃样变性组织，不包含任何滑膜细胞分泌滑液，认为囊壁只是一个储存囊液的容器，而不能产生滑液，所以不必将囊壁彻底清除干净。Ko等发现复发率与囊壁并没有明显联系，而是与后内侧关节囊的单向流通机制或其他原因有关。吴李闯等对41例患者进行关节镜下交通口扩大内引流囊壁剥除术治疗，效果明显，他认为交通口扩大应至少2CM×2CM，扩大不充分容易复发。王亮等认为腘窝囊肿切除之后，应常规使用关节镜检查关节腔并处理相关病变，可以对腘窝囊肿的预后起到积极作用。
所以，目前无论是交通口缝合还是开放，囊壁切除与否，均能获得较好疗效。Zhou等检索1980年至2015年7月关于腘窝囊肿外科治疗的文献并进行Meta分析表明，关节镜下处理关节内病变，扩大交通口，切除囊壁的联合治疗方案是较为理想的治疗方式，但仍需一些高质量的随机对照试验来直接比较缝合交通口和扩大交通口的治疗效果，从而挑选出腘窝囊肿最好的治疗术式。
一些患者因骨关节炎行全膝关节置换术时，常常会发现伴发腘窝囊肿。在全膝关节置换术中，去除股骨后髁的骨赘时可以看到腓肠肌内侧头与半膜肌之间的水平裂隙，可用弯曲的刮勺将裂隙由单向流通变为双向流通，使用电刀处理裂隙，避免术后再次出现单向通道。这项技术并没有经过研究，但往往会在全膝关节置换术用到。
目前的各项研究普遍发现腓肠肌内侧头与半膜肌间的裂隙为正常的解剖结构。当关节内出现病变，刺激关节液增多时，关节腔内的压力增大，经由此裂隙向腘窝渗漏。由于屈膝时，关节腔内压力增加，但腘窝处及腓肠肌与腘绳肌相对松弛，此时裂隙较为松弛，关节液易由关节腔流向囊肿内；伸膝时，关节腔内压力较小，囊肿内压力较大，但腓肠肌与腘绳肌亦紧张，裂隙缩窄，囊液难以反流回关节腔。正是由于此种类似于“单向阀门”的流通机制，使得腘窝囊肿自形成后会逐渐增大，而很少自然消失。腘窝囊肿早期症状多为关节内病变所引起症状，如：膝关节骨性关节炎，半月板损伤或膝关节游离体等。当囊肿不断增大，压迫到周围组织时，会产生相应的症状，如腘窝处憋胀感；关节活动受限；伸直或屈曲时腘窝处有异物感。压迫到血管时，会产生下肢水肿、肌肉酸痛或类似于血管性静脉炎的症状；压迫到神经时，会造成相应区域的感觉及活动异常。
关节镜下处理关节内病变已成为腘窝囊肿治疗方案中的重要环节。治疗重点主要针对以下3点：（1）关节内病变。（2）关节腔与腘窝囊肿的交通口扩大或缝合。（3）腘窝囊肿的囊壁保留或切除。除此之外，还需视具体情况联合传统开放性切除手术或关节镜下囊肿切除术。囊壁切除可能会提高手术成功率，但仍需高质量的随机对照试验及长期随访来证实。
总结展望
腘窝囊肿诊断并不困难，膝关节MRI为目前公认的诊断腘窝囊肿金标准，但需要与常见的一些膝关节疾病相鉴别，如：半月板囊肿、腘窝脓肿、腘血管瘤、神经源性肿瘤、色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）、腘窝肿瘤等。成人腘窝囊肿很少为原发性，大多都与关节内病变相关联，故诊治时需注意评估膝关节内情况，避免漏诊而致使预后不良。腘窝囊肿的治疗需要根据患者年龄、一般情况、腘窝囊肿分型、并发症等方面制定治疗方案。通常对于小儿原发性腘窝囊肿及无症状性的成年腘窝囊肿无需特殊处理，大多都可自然吸收或很多年内无明显进展。对于有症状的腘窝囊肿，可据患者病情及个人意愿，先行保守治疗，包括适当的功能锻炼、理疗或超声引导下局部注射药物治疗。保守治疗后，症状未见明显好转的，需采取手术治疗。手术方式多样，但目前还没有研究证实腘窝囊肿的最佳手术治疗方案。传统腘窝囊肿切除术较为简单，手术时间短，但切口并发症较多，术后恢复慢，复发率较高。关节镜手术治疗效果好，术后康复快，复发率低。李冀等甚至在局麻下对52例腘窝囊肿患者行关节镜腘窝囊肿切除术合并膝关节腔清理术。但缺点是关节镜手术难度稍大，对术者要求较高，学习曲线较长。
来源
中国骨伤2019年2月第32卷第2期
END
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