【渡过 · 医生专栏】苗国栋：青少年女性患者如何恰当使用丙戊酸盐？

苗国栋／文    张进／图

丙戊酸盐成为女性患者使用的禁忌

在双相障碍治疗中，心境稳定剂是核心治疗药物，这是几乎所有精神科医生都会奉为圭臬的准则。

在现有的心境稳定剂中，丙戊酸盐是最重要的药物之一。由于丙戊酸盐有足够强的心境稳定作用，在国内治疗双相障碍的临床应用非常普遍，甚至还有人将该药用于改善精神分裂症患者的情绪和行为症状。

然而，大约从上世纪九十年代起，陆续有欧美医生在应用丙戊酸盐治疗癫痫或躁郁症过程中发现，有部分生育期女性，尤其是青少年患者在服药期间出现多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），引起医学界对丙戊酸盐与该综合征间关系的关注。

此后，曾有小样本的调查表明，服用丙戊酸盐治疗的女性青少年患者中，多囊卵巢综合征的患病率（8-10%）要略高于一般人群（4-7%）。尽管也有一些证据指向多囊卵巢综合征的发生更可能与高睾酮血症和肥胖有关，但迄今多囊卵巢综合征的病因尚未确定。

目前较为合理的判断是：服用丙戊酸盐亦并非多囊卵巢综合征唯一的风险因素（risk factor）。但应政府药物监管部门的要求，近年来在许多药物手册和教科书中，就会有这样的提醒或警告（warning）：服用丙戊酸盐治疗有患多囊卵巢综合征的风险。

然而，正是由于类似警告，使医生们望丙戊酸盐生畏、却步，不再敢给生育期女性处方该药。作为结果，一方面医生们自己没有积累起给生育期女性使用该药的亲身经验；另一方面他们又会将此警告像“咒语”样地传授给自己的学生和其他年轻医生，使这个警告在年轻人中变成了“魔咒”，代代相传，以致很少有医生敢于去探索、了解乃至深究这个“警告”的实质性意义。

说来滑稽，这种现象就像是在一条小河边贴了一张告示说：“小心趟水，曾有人过河溺亡”，所有人都绕道而行了。

我突破禁忌的尝试

多年前，我开始使用丙戊酸盐治疗双相障碍时，也对将此药用于生育期女性，尤其是未生育的女性患者，视为禁忌。

然而，确实有些青少年患者对其他心境稳定剂缺少足够理想的治疗反应（therapeutic response，现在多译作“治疗应答”）。在再三权衡以及与患者或其监护人充分沟通协商的情况下，我开始尝试突破这一“禁忌”，给“适合”的病人处方丙戊酸盐。

那时，在给这些青少年女性患者处方该药之前，我会在用药前给她们做一些基线期的辅助检查或实验室检查。例如，查子宫和双附件B超排除业已存在的多囊卵巢综合征（已有流行病学调查报告称，罹患双相障碍的女性青少年患者中，多囊卵巢综合征的患病率显著高于同龄健康女性）和性激素六项，以期发现与患多囊卵巢综合征风险增高的内分泌异常（如睾酮增高）。

对于这些辅助检查结果没有明显异常的青少年女性患者，我就按常规剂量使用丙戊酸盐，并在整个用药期间定期（一般是以3-6个月为间隔）复查前述两项辅助检查。同时，我也尽可能规避给肥胖、有明显痤疮史的女性患者用药。

在我最初几年的实践中，在我处方丙戊酸盐治疗的女性青少年患者中，在治疗期间发生多囊卵巢综合征者少之又少，按照我自己的估计最多也就是1-2%。

而且，由于我用药期间始终保持对多囊卵巢综合征的警觉，对在治疗期间发生多囊卵巢综合征的患者，立刻尽快减、停丙戊酸盐，更换其他替代药物，并处方诸如二甲双胍这样对治疗该综合征有效的药物或者请妇科医生介入诊治，这些患者的多囊卵巢综合征无一例外地获得了治愈。

也正是基于数年来我自己临床实践中积累的经验，近几年来我给病人处方丙戊酸盐几乎是没有禁忌症的。

两害相权取其轻，利弊相权先择利 

受益于使用丙戊酸盐的个人经验，我在选择治疗药物时，逐渐形成了有两条基本原则：一是两害相权取其轻，二是利弊相权先择利。

两害相权取其轻容易理解，“利弊相权先择利”是指在选择治疗时，我优先考虑最有效的治疗手段，先使患者当前的疾病治疗获得最佳疗效，在后续治疗中再处理有效治疗手段可能带来的问题。

在这样的思想指导下，我也逐渐学会了更多处理药物副反应的策略和技术，提高了治疗病人的治愈率和有效率。■