(2)乌梅丸与半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤之异同

    半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤均为寒热并用、补虚泻实、辛开苦降之剂，而且历来是消化系统疾病的常用方。乌梅丸与它们的作用同中有异。乌梅丸的寒热并用、补虚泻实是温补一身之阳，泻脾胃之湿热，适用于整体为虚寒，而局部有湿热的患者。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤的寒热并用、补虚泻实，是补脾胃之虚，泻脾胃之湿热，病变限于局部。而且乌梅丸适合用于肝脾不和的病机，也是半夏泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤所不能达到的。

    4.根据寒热虚实错杂情况调整剂量、加减用药

    乌梅丸原为蛔厥、久利而设，今扩大应用于消化系统寒热虚实错杂证，自当据病情灵活加减应用。常用加减方法如下：

    烧心：重用黄连6～9g，改黄柏为黄芩，加吴茱萸3～6g，即配伍左金丸法；

    腹胀：若辨为气滞，加槟榔9g、大腹皮9g，若辨为脾虚，加苍、白二术（各）9g，制半夏9g；

    胃脘痛：若辨为虚寒，重用细辛9～15g、桂枝9g，加白芍15～30g；若辨为湿热，重用黄连6～9g，改黄柏为黄芩，加制半夏9g，蒲公英30g，甚则加石膏30g；

    泛酸：加吴茱萸，即配伍左金丸法，并根据寒热轻重，调整黄连、吴茱萸剂量，热重可再加蒲公英30g，寒重则再加益智仁9g，或对症加白螺丝壳30～60g；需要说明的是泛酸不必忌讳乌梅，但用15～30g无妨。

    嗳气：加旋覆花9g，代赭石15g，制半夏9g；

    口腻：加苍术9g，厚朴9g，制半夏9g，若不效，再加草果仁6～9g。

   腹泻：若寒甚，重用附子（先煎）15～30g，干姜9g，也可加吴茱萸9g；热甚，重用黄连6～9g，加黄芩9g；气虚显著，重用党参30g，加黄芪30g；痛泻，合痛泻要方；久泄，加诃子9g，五味子9g。

    5.医案举隅

    5.1 返流性食管炎案  

   出现胸骨后烧灼感，外院诊断为返流性食管炎，长期服用奥美拉唑，症状缓解，连续服药4年余。即感胸骨后烧灼、刀割样疼痛，泛酸。伴心烦，口干而苦，嗳气，胃脘时有隐痛。冷饮则胸骨后舒适，但胃脘胀痛。神疲乏力，畏寒肢冷，大便干结，三日一行。双下肢浮肿，夜寐尚安，有时夜间胸闷难受而坐起。患者有高血压病、冠心病、消化性溃疡、上消化道出血病史多年。体检：心率76次/分钟，血压130/85mmhg，双下肢凹陷性水肿。舌淡暗，苔薄白腻，脉细弦。诊断：返流性食管炎、消化性溃疡、高血压病、冠心病、慢性心衰。处方：乌梅30g，细辛3g，桂枝4.5g，黄连6g，黄芩15g，当归15g，太子参30g，川椒3g，干姜3g，制附子6g，栀子9g，豆豉15g，蒲公英30g，猪茯苓（各）30g，杏仁15g，佛手9g，百合15g，白螺丝壳60g。7剂。

    二诊：3剂后即感胸骨后烧灼感明显减轻。目前每餐后4小时才发作，程度轻微，只持续15分钟左右。泛酸、嗳气、胃脘隐痛、神疲乏力、畏寒肢冷均明显减轻。心不烦，大便2日1行。唯双下肢浮肿。舌色较前为红，苔白腻，脉细弦。处方：守上方，改黄连9g，当归20g，加吴茱萸4.5g，7剂。

   

    5.2 慢性胃炎案

    食后腹胀5年余。

    病史：有慢性胃炎病史，5年前因工作紧张导致食后脘腹作胀，疼痛，嗳气，但无泛酸。曾经中医治疗3月无明显效果。过去饮食生冷胃脘不适，近来则食热而为不舒。神疲乏力，畏寒肢冷，夜分少寐，大便干结，易于感冒，月经结束时时有烘热汗出。舌淡红边有齿印，脉细。诊断：慢性胃炎，更年期综合征。处方：制附子9g，细辛6g，桂枝6g，黄连3g，黄芩6g，当归9g，党参15g，川椒3g，乌梅15g，大腹皮9g，槟榔9g，苍术15g，厚朴9g，青陈皮（各）6g，制半夏30g，茯苓神（各）30g，黄芪30g，仙灵脾9g，7剂。

    12月21日二诊：服药1剂，即感周身温暖，腹胀减轻。唯容易早醒，醒后再难以入睡。舌脉如前。应手后即小其制于服（制附子、细辛、桂枝均改为4.5g），但早醒未见显效，后作调整，并将制半夏用到60g，早醒告瘥。

    5.3 肠易激综合征案

   

    主诉：反复腹痛腹泻7年余。

    病史：7年来大便经常溏泄，甚则一日8、9次，排便大多定时在寅至辰时之间，不畅，夹有大量粘液，肠鸣辘辘，腹部隐痛，便后腹痛缓解。畏寒极甚，腹部及下肢尤其怕冷，大伏天亦穿保暖内裤。口渴喜冷饮，饮冷较多则感肠鸣腹胀。舌淡胖，苔白，脉细弱。多次大便常规、OB、找霉菌及滴虫均为阴性。二次纤维结肠镜检查，均无异常发现。查空腹血糖及果糖胺均在正常范围。诊为肠易激综合症。处方：乌梅15g，附片10g，肉桂5g，细辛3g，川椒3g，干姜6g，川连3g，黄柏10g，炒白芍30g，党参12g，甘草10g，炒白术12g，炒防风10g，台乌药12g。7剂。

    二诊：大便较前成形，一日三次，粘液量减，肠鸣偶作，腹痛若失，苔薄白，守方改乌梅为30g，甘草为6g，加芡实30g。14剂。

    三诊：大便日二行，成实而畅，仍怕冷，口渴瘥，舌脉如前，守方改附片为15g，细辛为10g，加炒当归6g。7剂。

    以后大便一日一或二次，成形，无粘冻，无腹痛，口不渴，畏寒减轻。

  

  5.4 慢性溃疡性结肠炎案

    主诉：腹痛腹泻2年多。

    病史：二年来腹痛腹泻，夹杂大量粘冻，体重减轻明显。1年前纤维结肠镜检查，诊断为慢性溃疡性结肠炎。刻诊：面色憔悴，形体消瘦，每日大便十次左右，夹大量粘冻，便时少腹作痛。每于进食瓜果油腻后频泄不止，或小腹稍感凉意，必肠鸣腹泻。纳呆，时而干呕，腹胀不知饥，食粥已年余。伴咽喉灼痛，稍劳尤甚，含草珊瑚含片无效。舌质较红，边有齿印，脉弦而细。3年前因胆石症动手术，有糖尿病史7年，处方：乌梅30g，细辛5g，干姜10g，黄连6g，淡附片6g，当归12g，黄柏10g，桂枝6g，党参10g，川椒5g。3剂。

    2月10日二诊：药后大便骤减为每日二次，但仍不成形，知饥纳稍增，咽喉痛无加重。守方7剂。

    2月16日三诊：近3日来，大便日1～2行，初始成形后则稀软，咽喉灼痛有减。以后因故未再服药，但保持现状。