何庆勇副主任医师应用木防己汤治疗顽固性水肿的经验

钟小雪1，2赵桂芳1，2指导 何庆勇1△

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

【关键词】木防己汤 顽固性水肿 方证 类方 经验 何庆勇

何庆勇系中国中医科学院广安门医院心内科副主任医师，副教授，擅长运用经方治疗疑难杂症［1］。木防己汤出自东汉张仲景 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，由木防己、石膏、桂枝、人参组成，功在补虚散饮，主治膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之属虚者，是治疗支饮重症的著名方剂。顽固性水肿也称难治性水肿，是严重水肿的患者对常规治疗（低盐饮食、利尿剂）没有反应，并进行性加重的一种情况。现仅就何庆勇应用木防己汤治疗顽固性水肿的经验介绍如下。

1 木防己汤

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之”。清代尤在泾《金匮要略心典》亦云“木防己、桂枝一苦一辛，并能行水气而散结气……故又以石膏治热，人参益虚，于法可谓密矣。其虚者外虽痞坚而中无结聚，即水去气行而愈”［2］。论述木防己、桂枝苦辛相合，行水散结，痞坚之处气行水散即病愈。《医宗金鉴》言“喘满痞坚，膈间支饮逆上也。面黑者，饮属北方水色也。脉沉为饮，紧为寒，皆阴脉，以水饮禀阴寒之气也。吐下俱行不愈，则阴阳之气俱虚，木防己汤补虚散饮，虚者受补即愈”［3］。由此结合临床，可分析木防己汤之病机在于久病气虚，气机运行不畅，水液代谢受阻，故见水肿脉沉。饮热互结，伤肺耗津，水道失于通调，水津不布则渴欲饮水，故见口干多饮，面黑。饮逆迫肺，心阳不布，气机不利，故见喘满痞坚。清代高学山《高注金匮要略》言“木防己……以之为主病之君，则支饮之在膈间心下……但饮久必化标热，故以石膏之辛凉下行者佐之；然后以人参提气；桂枝行阳；趁水饮之下落，而胸中之阳气，得参桂助之，而下展有力”［4］，是从药物功效来分析木防己汤各药相配合的治疗作用。何师认为木防己汤中木防己性味苦、辛，寒，通经活络，行水消肿；石膏大寒，既可清热定喘，又能生津止渴；佐以二两桂枝，旨在与木防己相伍，两药一苦一辛相合，行水气而散结，又可温通心阳；人参大补之品，与桂枝共助胸中之阳气。诸药相互配伍使用，共奏补虚散饮，温阳消肿之功。

不同温度制备的C/C-SiC复合材料的弯曲性能见表4。随着熔渗温度的升高，C/C-SiC的弯曲强度增加。图7所示为C/C-SiC弯曲过程中的载荷-位移曲线。由图7可见，C/C-SiC1 550承受的极限载荷最高，弯曲强度最高，弹性模量最大，这是因为C/C-SiC1 550的致密度高于其余两个样品，孔隙率最小(见表3)，SiC含量最多。在外加载荷作用下，3个样品最初发生线弹性形变，随着载荷的提高，样品中的基体持续开裂伴有产生微裂纹，到达极限载荷后，位移增加载荷下降，表现为纤维的拔出或脱粘，直到样品断裂，呈“假塑性”断裂特征。

关于木防己汤的方证特点，已故经方大师、方证辨证代表人物之一叶桔泉认为：心下痞坚，喘促，心悸，颜面苍黑，腹满为主症，其次为浮肿，小便少，不能平卧，口渴，身体衰弱者，脉多沉细，沉紧或浮弱结滞［5］。当代经方大家冯世纶认为木防己汤的主要方证是：喘满，心下痞坚，烦渴［6］。当代医家段光周认为木防己汤的主要方证是：气喘胸满，心痞闷，甚或坚实胀满，面色黑而晦暗，脉沉紧［7］。近代经方名家黄煌认为木防己汤的主要方证是：喘息，颜面黧黑，心窝处坚硬，浮肿，脉沉紧［8］。何师结合多年临床认为木防己汤的主要方证是：心下痞坚，下肢水肿，颜色苍黑，脉沉紧。

2. 木防己汤治疗顽固性水肿经验

2.1 方证辨证与抓主症——心下痞坚，下肢水肿，颜面苍黑，脉沉紧 方证辨证是六经、八纲辨证的继续，更是辨证的尖端，无论是脏腑、经络辨证，还是六经、八纲辨证，最终都要落实在方证上［9］。林亿曾有一语指明方证之妙，“尝以对方证对者，施之于人，其效若神”，足以见古代医家对于方证辨证的推崇。何师在临床上也特别强调方证辨证，而要将其灵活运用，其中关键一点就是要抓主症。抓主症是通过少数几个能反映方证特征或核心病机的症状、体征，来选方（经方）用药的方法。临床实践表明，通过方证辨证及抓主症常可执简驭繁，取放甚捷。何师根据方证辨证及抓主症的原则，认为木防己汤的主症即是“心下痞坚，下肢水肿，颜面苍黑，脉沉紧”，凡是符合此方证的水肿病者，不必拘泥于其西医诊断，均可用之。

2.2 注重仲景的相对剂量 经方的剂量包含绝对剂量与相对剂量。绝对剂量，即仲景的本源剂量。相对剂量，即方中诸药相互之间的比例，尤其是主药的比例。绝对剂量总结了仲景的剂量经验，反映了汉以前药物用量的大致概况，而相对剂量则体现了经方组方法度和配伍规律［10］。在临床实践及临证用方上，何师更强调相对剂量不能轻易改变，力求发挥方剂的整体功效。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中说“木防已三两，石膏十二枚（鸡子大），桂枝二两，人参四两”。何师结合多年临床经验认为木防己汤的临床应用应注重遵守木防己汤原方配伍的相对剂量，即木防己∶石膏∶桂枝∶人参为3∶4∶2∶4，特别是其中的主药木防己∶桂枝∶人参的比例应为3∶2∶4，以维持其组方的稳定性、严谨性和科学性，保证其疗效。

2.3 灵活应用木防己汤类方 类方是药物组成上具有一定相似性的方剂集合，是《伤寒论》的重要特征之一，如清代徐灵胎就十分重视类方的研究和临床应用，其“探求三十年”的心得之作《伤寒论类方》更是研究类方的经典之作，其书中“不类经而类方，”每类先定主方，然后附以同类诸方。何师在临床上特别注重灵活运用类方，在治疗顽固性水肿病方面，擅用木防己类方，包括木防己去石膏加茯苓芒硝汤、防己茯苓汤、防己黄芪汤等等。若遇主症见喘满，心下痞坚，双下肢水肿，面色苍黑，小便少，大便数日不行，质干，舌淡红，苔薄，脉沉紧，则用木防己去石膏加茯苓芒硝汤。若遇主症见四肢浮肿，四肢肌肉有轻微跳动感，舌淡，苔薄，脉弦，则用防己茯苓汤。若遇主症见汗出恶风，身重，易疲倦，四肢少力，关节烦疼，身肿，舌淡，苔白，脉浮，则用防己黄芪汤。

此外，何师还擅长叠用经方，叠用经方是在中医辨证论治思想指导下将两首或两首以上经方相合为用，何师认为经方叠用可以增加临床疗效，扩大适应证范围［11］。若顽固性水肿的患者还症见舌暗，有瘀斑瘀点，皮肤粗糙起屑，则可在木防己汤的基础上，叠用桂枝茯苓丸。若患者还症见小便淋漓不尽，口苦口干，尿色黄赤，心胸烦闷，则可叠用当归贝母苦参汤。若患者还症见口渴不愈，口苦，精神不定，小便黄赤，则叠用瓜蒌牡蛎散。

3 典型病例

患某，男性，65岁，初诊日期：2014年9月9日。主诉：双下肢反复水肿5年，加重1个月。患者5年前出现双下肢水肿，就诊于当地某医院，查尿蛋白（+），入院治疗（具体不详），症状改善。出院后患者双下肢水肿反复发作，多次就诊于多家医院，包括解放军总医院、东方医院等，而水肿如故，未见寸效。近1个月，患者双下肢水肿加重，喘憋甚，不能平卧，遂前往我处寻求诊治。刻下症见：喘憋、气促，不能平卧，夜间时有憋醒，周身重度水肿，以双下肢水肿为甚，严重口干，多饮，全身怕热，腹部胀满发硬，纳眠差，尿少，大便偏干，平素2～3日1次，严重时大便成羊粪球状，夜尿5～6次，小便淋漓不尽。查体：面色黑略红，口唇紫绀，体形偏胖，腹部膨隆，舌淡暗，根部苔黄浊，脉沉紧。辅助检查：肌酐128 μmol/L，尿素氮6.5 mmol/L。既往史：2型糖尿病病史10余年，现口服阿卡波糖片、皮下注射诺和灵30 R控制血糖；患者2011年11月于首都医科大学安贞医院行左颈人工血管成形术，2012年2月于中日友好医院行右颈动脉剥脱术，左肾动脉支架3年。中医诊断：水肿，气血亏虚、饮热互结、肺胃津伤证。西医诊断：（1）慢性肾衰竭（CKD3期）糖尿病肾脏病；（2）2型糖尿病；（3）左颈人工血管成形术后，右颈动脉剥脱术后；（4）左肾动脉支架术后。治则：补气养血、清热化饮、生津润燥。方用木防己汤合当归贝母苦参汤合瓜蒌牡蛎散：防己15 g，生石膏20 g，桂枝10 g，党参20 g，当归15 g，浙贝母15 g，苦参15 g，滑石块12 g，天花粉30 g，煅牡蛎30 g。水煎服，每日1剂，分2次早晚服用，4剂服后，患者喘憋、心下痞坚，双下肢水肿，气促，小便淋漓不尽，口干均痊愈，未见不适。

通过表2、表3分析可得，异味超标发生主要与时段（光照）、湿度、风速有关。①时段：白天基本不超标，特殊气象下白天可能超标；超标主要发生在晚间，即早、晚6点和凌晨1—2点光照强弱特定的时候。②风速：异味扩散距离与风速负相关，影响距离随风速、时间扩散。③湿度和降雨量：当湿度＞80%时，容易发生异味超标；异味发生频次概率为小雨＞中雨＞暴雨。

4.2.1 乡土材料展现地域文化 通过对当地的乡土材料以及废弃的石板石刻的收集组合，并以新的设计语言进行表达，以达到能够组合造景的目的。乡土材料在表现地域文化上有着得天独厚的优势，将当地收集来的建筑废料(砖、瓦、老石板等)组合重构，建成一段城墙形式的景墙，墙内嵌入刻有临安钱王文化、吴越文化简介的石板、锈板等，借助乡土材料表达地域文化[7](图5)。

按语：本案患者症见腹部胀满发硬（心下痞坚），双下肢水肿，面色黑略红，脉沉紧，符合“心下痞坚，下肢水肿，颜面苍黑，脉沉紧”的木防己汤方证。该患者年老久病气虚，气机不畅，水饮内停，故见周身重度水肿。水饮日久化热，饮热伤肺，耗伤津液，故见严重口干、多饮。饮逆迫肺，肺气不利，故见喘憋。辨证属于气虚，饮热互结证，故治疗上采用木防己汤补气清热化饮。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中说“妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之，当归，贝母，苦参各四两，男子加滑石半两”，患者年老血虚，膀胱热郁，气结成燥，津液伤而气化不利，故同时症见小便淋漓不尽，严重口干多饮，喘憋气促，不能平卧，符合当归贝母苦参汤方证，用之以养血清热润燥。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中说“百合病渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之”。患者症见“严重口干，喘憋、气促，多饮”故叠用瓜蒌牡蛎散。患者阴虚内热，虚阳上浮，肺胃津伤而见口渴，用瓜蒌牡蛎散正具生津止渴，益阴潜阳之功。综观本案四诊信息，辨证当属气血亏虚，饮热互结，肺胃津伤，木防己汤、当归贝母苦参汤、瓜蒌牡蛎散3方叠用，方证相应，共奏补气养血、清热化饮、生津润燥之功。

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