【转发】阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识
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中华血液学杂志2013年3月第24卷第3期
制定者：
中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组
为进一步提高我国阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组在广泛征求有关专家意见的基础上，参考国内外有关文献，达成以下我国PNH诊断和治疗共识。
一、PNH定义及发病机制
PNH是一种由于体细胞Xp22.1上PIG-A基因突变导致的获得性造血干细胞克隆性疾病。其发病机制包括造血干细胞PIG-A基因突变，使部分或完全血细胞膜糖化磷脂酰肌醇(dycophosphalidyl-inositol，GPI)锚合成障碍，造成血细胞表面GPI锚连蛋白缺失，细胞灭活补体等能力减弱，从而引起细胞容易被破坏，发生溶血等。临床主要表现为不同程度的发作性血管内溶血、阵发性血红蛋白尿、骨髓造血功能衰竭和静脉血栓形成。
二、PNH诊断
(一)筛查PNH克隆的指征
1．以血红蛋白尿、尿含铁血黄素阳性和(或)血清游离血红蛋白增高为主要表现的血管内溶血。
2．无法解释的溶血伴有铁缺乏、腹痛或食管痉挛、血栓栓塞、血小板减少和(或)白细胞减少。
3．Coombs试验(-)、无明显肝脾肿大、极少见红细胞碎片、非感染性溶血性贫血。
4．骨髓衰竭症：
①怀疑或确诊的再生障碍性贫血或低增生性贫血；
②难治性血细胞减少伴一系发育异常；
③不明原因的血细胞减少症。
5．不同寻常的血栓形成：
①非常见部位血栓形成：肝静脉(Budd-Chiari综合征)、其他腹腔内静脉(门静脉、脾静脉等)、海绵窦、皮肤静脉；
②伴有溶血征象的血栓形成；
③伴有全血细胞减少的血栓形成。
(二)需常规随访PNH克隆的患者
确诊PNH患者，应常规监测PNH克隆变化，若病情稳定，可每年监测1次；出现任何临床或血液学参数变化时应缩短监测间隔。
出现溶血和血栓，若可靠的实验室检查未证实PNH克隆存在，则无需密切监测PNH克隆。
(三)诊断PNH的实验室检测项目
1．常规检测项目：
(1)血常规及凝血功能：
红细胞计数、血红蛋白含量、网织红细胞百分比；白细胞计数、血小板计数；成熟红细胞形态[ 有无异形和(或)红细胞碎片 ]、有无幼稚红细胞。血浆纤维蛋白原、D-二聚体水平等。
(2)多部位骨髓穿刺：
至少包括髂骨，若髂骨骨髓增生不良，应进行胸骨穿刺。骨髓涂片分析：造血组织增生程度；粒、红、淋巴细胞形态和不同阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。
(3)骨髓活检：
至少取2cm骨髓组织(髂骨)标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。
(4)肝功能：
特别是血清胆红素(直接、间接)水平及血清乳酸脱氢酶水平。
(5)肾功能、甲状腺功能、电解质以及病毒学检查(包括肝炎病毒、EBV、CMV等)。
(6)血清叶酸和维生素B12水平。
(7)尿常规检查及尿含铁血黄素试验(实际检测的是脱落的肾小管上皮细胞中的含铁血黄素)。
(8)风湿免疫性疾病相关抗体。
(9)血清EPO水平。
(10)细胞遗传学：
常规核型分析，必要时进行荧光原位杂交(FISH)以及遗传性疾病筛查(儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验)。
(11)血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白水平。
(12)特异性补体溶血试验：Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、微量补体敏感试验，这些试验敏感度和特异度均不高。
(13)流式细胞术检测外周血成熟红细胞和成熟粒细胞CD55和CD59有无缺失：
目前已经发现了20余种蛋白在PNH患者血细胞表面表达缺乏，如衰变加速因子(DAF，CD55)、反应性溶血膜抑制物(MIRL，CD59)、C8结合蛋白(HRF)、内毒素受体(CD14)、低亲和力Fc受体(CD16)及尿激酶型纤溶酶原激活剂受体(uPAR，CD87)等。应用流式细胞术检测GPI锚连蛋白缺失细胞数量是诊断PNH最直接、最敏感的方法。PNH克隆累及造血细胞依次为粒细胞、单核细胞、红细胞、淋巴细胞，骨髓PNH克隆出现比外周血早，网织红细胞略早于成熟红细胞。建立PNH诊断至少有一系及以上细胞的两种GPI锚连蛋白缺失。CD59敏感度要高于CD55，CD59-粒细胞可最早被检出，有早期诊断价值，且不受输血影响。对PNH克隆锚连蛋白的不同缺失程度进行量化，可以对PNH进行分型，以便进一步了解并监测病情进展及疗效。例如将PNH红细胞根据CD55、CD59的缺乏程度可以分为三型：I型(补体敏感度正常)、Ⅱ型(中度敏感)、Ⅲ型(高度敏感)，临床溶血程度主要取决于Ⅲ型红细胞多少。
(14)影像学检查(胸部X线或CT、腹部B超等)和心电图。
2．可选检测项目：
(1)流式细胞术检测骨髓成熟粒细胞、有核红细胞、淋巴细胞、单核细胞CD55和CD59有无缺失：
在行外周血PNH克隆分析前，应要求受检者提供近期输血记录，并对红细胞和粒细胞均作筛查。如果患者在检测前有多次输血或重度溶血，那么PNH筛查可能受到输血和溶血的影响，导致错误结果；少数(5％)患者严重溶血期后，GPI缺乏的红细胞可能会减少，甚至可能下降到检测限以下，因此只能检测到粒细胞PNH克隆。如果患者有严重的再生障碍性贫血(AA)，可能导致粒细胞数量减低，不足以检测分析。鉴于这些情况且由于PNH的异常细胞起源于造血干细胞，当外周血尚无CD59-细胞时，骨髓中可能已经有CD59-细胞，因此从疾病早期诊断的角度考虑，骨髓中CD55-、CD59-细胞检测比外周血更有意义。且骨髓中的有核红细胞不受输血和溶血的影响，可避免漏诊。故建议贫血性疾病早期诊断应作骨髓有核红细胞、粒细胞和单核细胞的CD55、CD59检查，能有效提高PNH诊断的特异性和敏感性。
(2)流式细胞术检测气单胞菌溶素前体变异体(Flaer)：
Flaer是Alexa-488标记的无活性气单胞菌溶素前体的变异体，它同野生型前气单胞菌溶素相似，可特异地结合于GPI锚连蛋白，但并不形成细胞通道，不引起细胞溶血，因此不会导致细胞死亡。该标志类似于荧光素，可在一定条件下被激发出荧光，可以通过流式细胞术进行检测，并区分GPI-和GPI+细胞。Flaer作用于所有GPI蛋白，不会因细胞表达GPI蛋白种类和数量的不同造成误差。因此通过流式细胞术检测Flaer是诊断PNH更敏感、特异的方法。同传统的检测CD55、CD59相比，Flaer对检测微小PNH克隆非常敏感，且不受输血和溶血的影响，对一些临床上高度怀疑，而CD55、CD59检测不能确诊的病例，可以结合Flaer检查，获得明确诊断；应用Flaer分析方法诊断并监测PNH患者，可精确分出Ⅱ、Ⅲ型细胞，为判断病情轻重提供依据，有助于PNH患者疾病进展和疗效的判断；对于长期应用免疫抑制治疗的血细胞减少患者，尤其是AA、骨髓增生异常综合征(MDS)等疾病，可监测其是否发生克隆性改变以及尽早发现病情变化；应用Flaer直接检测GPI蛋白，有助于真正的PNH和部分免疫性血细胞减少症患者的鉴别，明确真正的GPI-细胞，而非自身抗体覆盖细胞膜锚连蛋白的假性PNH克隆，即可用于“真、假”锚连蛋白缺失的鉴别(表1)。
(3)血清铁代谢指标的检测：
血清铁浓度、总铁结合力、血清铁蛋白水平。
(4)HLA配型：
若欲行异基因造血干细胞移植，应行HLA配型。
(四)国内PNH诊断标准
1．PNH诊断条件：
(1)临床表现符合PNH。
临床表现分级：
①贫血分级：
极重度：HGB ≤30 g/L；
重度：HGB 31～60g/L；
中度：HGB 61～90 g/L；
轻度：HGB >90 g/L。
②血红蛋白尿分级：
频发：≤2个月发作1次；
偶发：>2个月发作1次；
不发：观察2年无发作(观察不足2年未发为暂不发)。
(2)实验室检查：
1)Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)等项试验中凡符合下述任何一种情况，即可诊断：
①两项以上阳性；
②1项阳性，但须具备下列条件：
a．两次以上阳性，或1次阳性，但操作正规、有阴性对照、结果可靠，即时重复仍阳性者。
b．有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿出现。
c．能除外其他溶血，特别是遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症所致的溶血和阵发性冷性血红蛋白尿症等。
2)流式细胞术检测发现，外周血中CD55或CD59阴性中性粒细胞或红细胞>10％(5％一10％为可疑)。
临床表现符合，实验室检查具备1)项或2)项者皆可诊断，1)、2)两项可以相互佐证。
2．AA-PNH综合征的诊断：
凡AA转化为PNH，或同时兼有两病特征而以某病为主，可将本综合征再分为四种情况：
(1)AA-PNH：
指原有肯定的AA(或未能诊断的PNH早期表现)，转化为确定的PNH，AA的表现已不明显。
(2)PNH-AA：
指原有肯定的PNH(而非下述的第4类)，转为明确的AA，PNH的表现已不明显。
(3)PNH伴有AA特征：
指临床及实验室检查所见均说明病情仍以PNH为主，但伴有1个或1个以上部位骨髓增生低下、有核细胞减少、网织红细胞不增高等AA表现者。
(4)AA伴有PNH特征：
指临床及实验室检查所见均说明病情仍以AA为主，但具有PNH的实验室诊断结果阳性者。
(五)国际工作组PNH临床分类
国际PNH工作组(I-PIG)将PNH患者分为如下几类：
①经典型PNH：该类患者有典型的溶血和血栓形成；
②合并其他骨髓衰竭性疾病：如AA或MDS；
③亚临床型PNH：患者有微量PNH克隆，但没有溶血和血栓的实验室和临床证据(表2)。
三、PNH治疗建议
1．常规治疗：
PNH的传统治疗手段仍然是以“保护”PNH克隆、减少补体攻击和破坏，减轻溶血为目的，以对症支持治疗为主，如无禁忌证，在急性溶血发作时，可予肾上腺糖皮质激素(如泼尼松0.25～1.00 mg·kg^-1·d^-1，为避免长期应用的不良反应，应酌情短周期使用)，辅以细胞膜稳定剂(维生素E)、叶酸及碱性药物(如碳酸氢钠)治疗，对多数初诊患者能减轻溶血发作、稳定病情。为防止加重溶血，不常规给予铁剂。若为PNH—AA综合征可辅助雄激素(如十一酸睾酮、达那唑)、免疫抑制剂(如环孢素)等治疗。PNH患者是否采取血栓的抗凝预防目前尚无定论。对于发生血栓者应给予抗凝和肝素治疗。其他对症支持治疗包括必要时输注红细胞、血小板以及出现感染时给予抗菌药物。
2．其他治疗：
(1)重组人源型抗补体蛋白C5单克隆抗体(Eeulizumab，Soliris)：
PNH是由于补体在红细胞外激活形成C5b-7，然后结合到红细胞膜上再与C8及C9作用形成C5b-9(即膜攻击复合体)，由于红细胞表面缺乏某些锚蛋白，如C3转化酶衰变加速因子(DAF)(可阻止C3转化酶的形成)，因而大量C3转化为C3b进而形成C5b，以致C5b-9破坏红细胞膜导致溶血。
Eeulizumab是抑制末端补体成分活化的重组人源型单克隆抗体(单抗)，能特异性地结合到人末端补体蛋白C5，通过抑制人补体C5向C5a和C5b的裂解以阻断炎症因子C5a的释放及C5b-9的形成。研究表明该抗体对C5有高度亲和力，能阻断C5a和C5b-9的形成，并保护哺乳动物细胞不受C5b-9介导的损伤。由于该单抗抑制机体的免疫系统功能，从而增加了患者对某些严重感染的易感性，国外报道用药期间易出现细菌性脑膜炎。临床试验证实Eeulizumab治疗PNH可显著减轻血管内溶血，减少红细胞输注，明显改善PNH患者贫血，减少血栓形成，延长生存期。Eeulizumab于2007年3月16日被美国FDA批准用于治疗PNH，推荐剂量每周静脉滴注600 mg，用4次，第5周900 mg，以后每2周900 mg，持续12周。该药目前在国内尚未上市。
(2)联合化疗：
对于激素原发耐药、继发耐药或激素依赖的溶血不易控制、反复发作的骨髓增生良好的PNH患者为有效地减少PNH异常克隆，最大限度地控制溶血，可采用化疗，利用正常克隆较PNH克隆耐受补体能力强，对造血生长因子反应好，正常造血恢复快的优势，使正常克隆逐步取代PNH克隆而达到治疗目的。可采用减低剂量的DA(柔红霉素+阿糖胞苷)或HA(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)方案之后，加造血刺激因子(G-CSF和EPO)，实践证明化疗能够有效地减少PNH克隆负荷，控制溶血，改善贫血，而且大大减少了激素的用量，是一种较有应用前景的治疗手段。但为避免出现化疗后骨髓抑制期的严重并发症(贫血、出血和严重感染)，化疗采用的剂量应偏小，疗程亦应缩短；应加强隔离和保护，预防感染；应重用造血因子促进正常克隆恢复。
(3)异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)：
在补体蛋白C5单抗应用之前，allo-HSCT治疗一般限于那些难治性、耐肾上腺皮质激素或有激素禁忌证的PNH患者，
适应证为：有HLA相合的同胞供者，且满足以下条件
①合并骨髓衰竭；
②难治性PNH，输血依赖性溶血性贫血；
③反复出现危及生命的血栓栓塞事件。
目前，上述情况均可通过补体蛋白C5单抗得以全部或部分控制，故最合适的移植适应证目前仍无定论。
(4)基因治疗：
目前PNH的基因治疗尚处于初期实验阶段。
3．妊娠PNH患者的处理：
PNH患者妊娠期间病死率较高，治疗主要以输注红细胞和血小板改善贫血和预防出血为主，目前Eeulizumab尚未批准应用于妊娠期妇女。必要时给予低分子量肝素预防血栓直至婴儿出生后6周。但PNH的治疗仍很复杂，需要有经验的血液科医生和产科医生携手处理高风险的妊娠。
四、PNH的疗效标准
1．近期临床痊愈：
1年无血红蛋白尿发作，不需输血，血常规(包括网织红细胞)恢复正常。
2．近期临床缓解：
1年无血红蛋白尿，不需输血，血红蛋白恢复正常。
3．近期明显进步：
按观察前后的病情分级，凡血红蛋白尿发作频度、贫血严重程度、骨髓增生状况中任何一项进步两级者为明显进步。
4．近期进步：
病情分级中任何一项检查有进步者。
5．无效：
病情无变化或有恶化。
如果观察期／>5年者可去除“近期”两字。判断治疗效果时须排除病情的自然波动。