2021-09-16放荡不羁药匣子原创：医学界呼吸频道
客观看待科普磷霉素
近日，一则关于“大V控诉医院乱用药”的新闻在网络上持续发酵，其中关于磷霉素治疗肺炎惹发争议，不乏一系列“医疗大V”发表看法，笔者不站队，仅客观的科普磷霉素。首先，有同行认为磷霉素目前在国内外唯一公认的适应症是尿路感染，肺炎使用磷霉素是“胡闹”。磷霉素是一种分离自新霉素链霉菌和其他链霉菌的抗菌药，也可人工合成，是杀菌药。磷霉素药用品分为钙盐和二钠盐。不同的给药途径适应症也有所不同。图1 内容来自：抗菌药物临床应用指导原则2015年版根据原文中晒出的药费清单，为注射用磷霉素[4g/支]，因此并不是如“医疗大V”所说的国内外仅有尿路感染这唯一的适应症。首先，磷霉素无论是口服制剂还是注射制剂，都不是临床快要淘汰的药物。相反，磷霉素自1960年代问世以来，随后其用量的锐减，对许多常用的抗菌药物耐药的细菌保持着良好的抗菌活性，同时磷霉素又很少出现与其他抗菌药物交叉耐药，因此近年来磷霉素使用所有增加。口服制剂临床应用主要体现在磷霉素氨丁三醇用于治疗超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）等多重耐药（MDR）细菌的感染，被国内外相关指南推荐为急性非复杂性下尿路感染的一线治疗药物，以及复发的预防用药。英文缩写后，建议备注中文，下面也是，除了G-阴性菌注射剂临床应用体现为与其他抗菌药物联合应用，针对G-菌如联合多黏菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类药物治疗泛耐药/全耐药-铜绿假单胞菌（XDR/PDR-PA）和碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE），国外报道CRE对磷霉素的敏感率＞90%，但国内菌株敏感率约40%。针对G+菌可用于治疗粪肠球菌和屎肠球菌包括万古霉素耐药菌株所致的尿路感染，与糖肽类药物联合可用于治疗MRSA等。磷霉素与许多抗菌药物联合具有协同作用，但一般不单独应用。磷霉素在抗PA的治疗中，提出磷霉素与其他抗PA药物联合应用时间差治疗学的方案，是指提前1小时应用磷霉素，可以提高合并用其他药物对PA细胞壁的渗透性，增强疗效，同时与一些药物如氨基糖苷类合用还可以减少其在体内的耳毒性和肾毒性。如果单纯从磷霉素的抗菌谱来判断用于治疗肺炎并不能称其为“胡闹”，磷霉素静脉注射给药与口服的抗菌谱略有差异，静脉的抗菌谱可覆盖金黄色葡萄球菌[（包括耐甲氧西林金黄葡萄球菌（MRSA）]、化脓性链球菌、无乳性链球菌、C、F、G组链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌/克雷伯菌（ESBL、KPC酶）、肠杆菌（包括CRE）等肺炎常见的病原体均有抗菌活性。但是正因为注射用磷霉素抗菌谱这么广，我们使用时要格外慎重。欧盟药品监督管理局（EMA）在2020年3月发布了限制使用磷霉素的建议。EMA建议：磷霉素（静脉输注/滴注）仅在其他抗菌药物不适用时的严重感染才可应用，包括：复杂性尿路感染、感染性心内膜炎、骨和关节感染、医院获得性肺炎包括呼吸机相关性肺炎、复杂性皮肤和软组织组织感染、细菌性脑膜炎、复杂的腹腔内感染、可能与上述任何感染相关的菌血症。最后笔者根据个人经验想评价磷霉素，可能厂家不同，注射剂型的磷霉素在笔者所在的单位价格并不是很高，4g/支规格大概是11.7元，以前会诊时用于治疗MDR/PDR-PA联合还是挺获益的。但是很多没接触过磷霉素的医生不太了解，希望这篇文章能让大家对磷霉素有新的认识。口服的磷霉素氨丁三醇是一个不错的药物，尤其是下尿路感染的治疗，对于单纯膀胱炎，磷霉素氨丁三醇3g，单剂即可。对于ESBLs+肠杆菌科也保持较高的敏感率。说明书用量为成人：一日4~12g，严重感染可增至一日16g。分2~3次滴注。2015版临床用药须知：静脉给药，一日4~12g，严重感染时可增至16~20g。而对于治疗CRE时一些指南的推荐剂量为8g，q8h或6g，q6h。总用量可达24g。注射用磷霉素钠值得注意的有磷霉素钠盐每克含0.32g钠，心功能不全、高血压及需要控制钠盐摄入的患者应用时需要加以注意。其次是静脉用药时，每4g磷霉素钠至少溶于250ml液体中，滴注速度不宜过快。
参考文献 共8篇
[1]抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
[2]马丁代尔药物大典（原著第37版）
[3]陈新谦新编药物学（第18版）
[4]刘又宁,施毅.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2014(1):9-15.
[5]热病抗微生物治疗指南（新译第48版）
[6]Falagas ME,Maraki S,Karageorgopoulos DE,et al.Antimicrobial susceptibility of multidrug resistant(MDR)and extensively drug-resistant(XDR)Enterobacteriaceae isolates to fosfomye in[J].Int J Antimicrob Agents,2010,35(3):240-243.
[7]周华,李光辉,陈佰义等.中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J].中华医学杂志,2014(24):1847-1856.
[8]磷霉素药品说明书.
仅供医学人士参考
