【甲减 瘿劳：辨证论治】

一、甲减考证

甲减又称瘿劳。

对于甲减中医中并无专属病名。通常中医古籍中提到有关甲状腺疾病，尤其是因其病因病机的记录作为命名。而《皇帝内经》将甲状腺肿物统称为瘿，《诸病源候论..瘿候》、《济生方。瘿瘤论》提到“多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾。”根据《千金要方》提出：“石瘿、气瘿、昔瘿、土瘿、忧瘿，五瘿的名称将甲减归结为“瘿劳”

二、甲减病属。

甲减属于中医属于中医学“虚劳”、“水肿”、“五迟”等病的范畴，为寒证、虚证。中医认为阳气具有护卫机体，温煦体表，润泽腠理等作用。《素问..生气通天论》云：阳气者，若天与日，使其所则折寿而不彰，故天运当以日光，是故阳因而上卫外者也。”

三、主症。症状

患者呈阳虚气耗之象，多有非性水肿之症，主要临床表现有面色苍白或萎黄、神疲无力，表情淡漠、形寒肢冷、毛发、浮肿、头晕、嗜睡、纳差、腹胀等，部分患者有贫血、女性则月经紊乱，严重者出现危证占液性水肿昏迷。

四、病位。心脾肾；

病例产物。气滞，水饮，血瘀

五、病因

甲减本病多因先天不足，或后天失养，以致脾肾阳虚；或因手术、药物损伤，机体阳气受损，致脾肾阳气亏虚而发病。甲低的主要病因肾阳气不足，脏腑功能衰减，导致虚劳、水肿。甲低的原因与饮食不节，饥饱失常或过食生冷，寒积胃脘，损伤脾阳，先天禀赋不足，或后天调养不当，水谷精气不充，脾肾双亏。久病或新疾，用药不当，苦寒太过，吐泻失度损伤脾胃，耗伤阳气。过度劳累，房室不节，损伤肾气有关，归类为下面四种。

1．情志刺激：由于精神刺激，导致肝气郁结，肝郁致脾虚，则运化失常，内生湿痰.

2．饮食不当：由于饮食不当，损伤脾胃，中气不足，运化失常，饮食水谷不得运化，痰饮内生；痰湿壅盛，阻碍气机，损伤脾阳。脾为后天之本，脾阳虚弱，日久则肾火滋养，以致脾肾双亏，则见食欲不振、畏寒肢冷、嗜睡懒动、全身浮肿等症状

3．外邪侵袭：多见风热毒邪，从口鼻入侵，毒结聚于颈前，则见咽部及颈前肿、痛；若过用寒凉之物，内伤阳气，虽颈部热毒祛除，疼痛消失，但可见发音低沉、怕冷，甚至浮肿等症。

4．手术创作或药物中毒：由于施行甲状腺切除手术或服用某些有毒药物，损伤人体正气，致使脏腑失养，机能衰退，可表现一系列虚损证候。

六：病机：阳气虚衰。

本病的病程关键为阳气虚衰。肾为先天之本，且为真阳所居。真阳虚微以致形寒神疲，可见命门火衰之象。但甲状腺激素之不足是其基本原因，故其病理还涉及肾精不足，阳虚之象是“无阴则阳无以生”的病理表现，是阴病涉及阳所致。部分病人有皮肤干燥、粗糙、大便秘结、舌红苔少等症，也是阴津不足之象。甚至出现肾阴阳两虚的证候。

此外，肾阳虚衰，不能温暖脾土，则脾阳也衰，肌肉失去濡养，则见肌肉无力，或肢体肌肉疼痛。脾主统血，脾虚则血失统藏，妇女可见月经紊乱、崩漏等症，常伴有贫血。肾阳不足，心阳亦鼓动无力，可见心阳虚衰的证候，以脉沉迟或缓多见，至此全身温煦功能更差，以致肢冷、体温下降，甚至津血运化失常，聚而成湿、成饮、成痰而见肌肤浮肿。

总之，甲减的主要病理是肾虚，其中肾精不足是其根本因，肾阳不足则是关键，病变又常涉及心脾两个脏器，导致脾肾阳虚和心肾阳虚。

中医认为肾藏元阴元阳，为水火之脏，主藏精，为人体生长，发育、生殖之源，生命活动之根，故为先天之本，脾主运化，与胃共完成水谷的消化，吸收和输布，为气血生化之源，故称为后天之本，脾之健运有赖于肾阳之温煦，而肾气充沛，又靠脾胃化生气血之初养。两者转相滋养，相互为用，共同维持机体的生命活动。

七、辨证：脾肾阳虚、气血虚弱。

甲减病机关键为脾肾阳虚，但在病理发展过程中脾肾之间的阳气虚弱有所侧重。因脾主运化，肾主蒸化，脾肾双亏，水湿壅盛，游溢于肌肤则见水肿；若水饮之邪上犯于心，心阳亦虚则见胸闷憋气，心悸气短，脉结代等症，阳气方虚，无力鼓动血脉，血行瘀滞，则见血瘀现象，如肌肤甲错，肢麻或肢体疼痛，舌质紫黯或有瘀斑，口唇青紫、脉涩滞或结代等。病程日久或失治误诊，肾阳虚极，阳气欲脱，可见畏寒，四肢厥冷，神昏，呼吸低微，脉微欲绝等危重症

一、分型论治

　　1、肾阳虚：症见畏寒肢冷、面色咣白、腰膝酸软、小便清长、颜面或肢体浮肿，以腰以下为甚，男子遗精阳痿，女子宫寒不孕，舌质淡，苔白，脉沉细或沉迟。

　　2、脾肾阳虚：症见形寒肢冷、面色咣白、神疲乏力、少腹冷痛、腰膝酸软、小便频数、余沥不尽，认错尿频繁，或小便不利，颜面肢体浮肿，男子遗精阳痿，妇女宫寒不孕、带下清稀，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉迟而弱。

　　3、心肾阳虚：症见形寒肢冷，心悸怔忡，身倦欲寐，唇甲青紫，肢体浮肿，尿少，舌质黯淡，苔白或白腻，脉沉细无力。

　　4、阳虚水泛：除具有脾肾阳虚之候外，尚可见全身浮肿，以腰以下为甚，小便量少，胸腹满闷，全身困重，腰膝酸软乏力，舌质淡，舌体胖大有齿印，苔白腻，脉沉迟无力。

　　5、气血两虚：症见面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，反应迟钝，口淡纳呆，大便溏烂，手足欠温，月经量少或闭经，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。

　　6、痰瘀阻络：除具有脾肾阳虚证候外，还兼有皮肤粗糙、肢体麻木刺痛等症，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白厚或厚腻，脉沉迟涩。

八、期辨证论治。

　　初期：肝郁及脾

　　原发性甲减初期阶段，临床症状往往不典型，常被误诊为他病。此期多见女性就诊患者，常表现为情志抑郁，善太息，胸胁或少腹胀满，或见瘿瘤，或有月经量少、痛经，或见面色不华或虚浮、眼睑浮肿，肢体倦怠，常常伴有轻度体重增加，大便秘结，舌淡苔白，脉弦细或缓等肝气郁滞兼见脾虚湿困之证。追问病史，其病因多为情志不遂，郁怒伤肝，或生活工作压力过大，思虑过度，或脑力劳动太过，劳倦所伤，与巢元方《诸病源候论·气病诸候》“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”的说法不谋而合。此期患者实验室检查完全符合甲减的诊断，但临床表现除以上症状外极少见到肾、脾、心阳不足的证候。

　　此期辨证要点为：情志抑郁，善太息，或见瘿瘤；兼见面色不华或虚浮，眼睑浮肿，肢体倦怠。舌淡苔白，脉弦或缓。治疗当以疏肝理气为主，此期临床症状较轻，可以单纯应用中药治疗，而且尚无记忆力、智力等的改变，临床用药越早越好。方药：逍遥散加减。脾虚明显者，可合用参苓白术散加减；兼见胸胁胀痛者，可加用合欢、郁金；兼有颈前肿大者，可加陈皮、夏枯草、牡蛎等。肝气郁结是情志病，除用药物治疗外，还应注重精神上的调适。

　　中期：脾气虚弱，气血不足

　　饮食、劳逸等各种因素均可损伤脾脏，导致脾虚不运，化生乏源，但是此期病因以情志所伤、劳倦过度多见。七情中以忧思为主，如《灵枢·本神》云：“脾，愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱”，或思虑太过，劳神过度而“劳则气耗”，损伤脾气。此外药物影响或甲状腺手术失当等，也可致脾气虚衰。

　　脾居中属土，具有消化、吸收和转输水谷精微的生理功能，为后天之本，在维持人体生命活动中起重要作用。“内伤脾胃，百病由生”，此期病理表现以脾气虚及气血亏虚为主。证见形寒气怯或四肢不温，肢体浮肿多见于眼睑及胫前，或体重增加，腹胀纳差，面色少华或萎黄，或口唇爪甲无华，皮肤干燥甚则脱屑，神疲乏力，失眠健忘，大便秘结，舌淡胖或有齿痕，苔白滑，脉缓弱或沉迟。妇女可伴见月经紊乱或合并有不同程度的贫血。某些病例因气虚无力行血，血虚脉道不充兼见血瘀证的表现，若脾虚水湿不化，聚而生痰，痰气、瘀血结于颈前则发为瘿瘤。方药：补中益气汤加味。如心血不足偏重者，加远志、熟地、茯神、龙眼肉；气血亏虚明显可合八珍汤化裁。考虑到疾病的传变，临床根据患者具体情况配伍以活血，如川芎、丹皮、王不留行；化痰，如贝母、陈皮；祛湿，如苍术、泽泻、薏苡仁；消瘿，如三棱、莪术、夏枯草、牡蛎等中药。

　　后期：脾肾阳虚衰，水湿内停

　　这一期也是临床常见到的阶段，病机也较为复杂。“五脏之伤，穷必及肾”，脾阳虚日久可及肾阳，或久病失养，或甲减失治误治，损伤肾之精气，必生多种疾病。又肾为先天之本，中寓元阳真火，人身五脏诸阳皆赖肾中元阳以生发，肾阳虚衰，可导致其他脏腑阳气衰弱：如肾阳不足，命门火衰，火不生土，不能温煦脾阳，或肾虚水泛，土不制水而反为所侮，脾阳受伤，而出现脾肾阳虚；肾阳虚衰，不能温煦心阳，而致阴寒内盛，血行瘀滞，水湿停留则会形成心肾阳虚；肾阳不足，命门火衰，日久则肾阳极度亏损，阳损及阴导致肾之阴阳两亏。其肾阳虚主症为：颜面肢体浮肿，腰膝酸冷，反应迟钝，智力减退，大便秘结，舌淡苔白，脉沉细弱。可兼见脾阳虚及心阳虚之症。

　　原发性甲减发展到此期多是脏腑机能衰退、气血生化不足，其病变部位是甲状腺，主要责之于肾，也可波及他脏，阳虚生内寒是其主要病理机制。临床辨证要始终抓住肾阳虚这个特点。可以说这一期是甲减的极期，临床表现复杂多样，辨证时必须分清主次，灵活用药。方药：金匮肾气丸加减。脾肾阳虚者除肾阳虚主症外兼见消瘦乏力，嗜睡倦怠，腰腹冷痛，面浮肢肿甚或全身水肿，压之凹陷不起，食少腹胀，下利清谷或五更泄泻，小便频数或小便不利，舌质淡胖或边有齿痕，脉沉细或沉迟等症。治宜温肾健脾，通阳利水。治用上方合防己黄芪汤、五皮饮加减。心肾阳虚者兼见心悸怔忡，胸闷憋痛，神倦嗜卧，面白唇紫，小便不利，舌质淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微。治宜温通心阳，补肾益气。治用上方合苓桂术甘汤加减。形寒肢冷明显者，加仙灵脾。根据张景岳“善补阳者，必于阴中求阳”之理，临症时多用黄精、枸杞之类。在温补肾阳为主的组方中酌配滋补肾阴之品，防温燥伤阴之弊。

九、注意事项

1、青春期甲状腺肿大，很多是甲状腺炎，不是缺碘，此时积极治疗可以避免以后的甲低。

2、中医认为“脾为后天之本”，养护好脾胃对健康极为重要。当你舌头变厚变大，周边有牙印，胃部不舒服，大便或溏泄或便秘都应该去看看中医。

3、避寒凉。为了护卫人体阳气应当避寒凉。春、秋、冬季气温很低时，很多人为了形象美观，穿得十分单薄。夏季，许多年轻人穿低腰裤短上衣将腰腹露在外面；无节制地吃冷食；将空调温度调得很低，甚或到空调出风口纳凉，这些只图一时之快而伤阳蓄寒的行为，为很多人种下祸根。避寒凉尤要注意脚的保暖。像冬天光脚穿夏天用的拖鞋，夏天拿凉鞋当雨鞋用，都是不可取的，而用热水洗脚好处多多。

4、少吃辛辣、腥膻之味。甲状腺炎早期比较隐匿，过食辛辣、腥膻的食物会使炎症加剧，轻则使颈部变粗，重则会出现或轻或重的甲亢症状。有的人这些症状因会自己减轻或消失而被忽视，事实上，这些情况出现一次甲低就重一些，最后大爆发，悔之已晚。

5、运动要适度。很多人为强身或减肥而积极参加各种运动，但是没有考虑自身的承受能力，结果因透支体力而生病。有早期甲炎的人，不管用什么方式减肥，都会诱发甲状腺炎的加重或爆发。

6、不熬夜并保持心态平和。做到这两点可以提高抗病能力，减少诱发因素。

7、慎做手术和放射碘治疗。因为甲炎早期表现为早亢症状为主，此时受损的甲状腺组织不多，而手术是切除了大部分甲状腺组织，放射碘会使很多甲状腺组织死亡，结果使患者提早成为甲减而受累终生。

任何事物的发生、发展和内外部条件密切相关，即使你有甲炎遗传基因或是早期甲炎，但是只要积极预防，不提供发生、发展的条件，它可以保持原态而且可以一辈子不犯病。中医“治未病”和“三分治七分养”的观念，就是去除或限制疾病发生、发展的条件，使人达到健康或相对健康的状态。