云南省名中医李琦：慢性肾衰竭证治用药心得

01【患者资料】

邓某，女，41岁。

02  【首诊证候】

2013年5月12日初诊，主因双下肢浮肿月余就诊。

刻下症见：双下肢、双眼睑浮肿，泡沫尿，恶心欲呕，纳差，脘腹胀满，腰酸，口黏不渴，头晕乏力，周身困重，眠差，舌淡苔白腻脉沉细。

实验室检查：

尿常规：PRO(3+)BLD(3+)；

肾功能：BUN25.3mmol/L,CREA600μmol/L,UA515.6μmol/L；

胱抑素C：4.13mg/L,GFR10.38mL/min。

西医诊断：慢性肾衰竭，衰竭期。

03  【辨证论治】

中医诊断：慢性肾衰(浊毒内蕴证)。

治法：健脾化湿泄浊。

方选：自拟运脾化浊汤加减7剂。

方药：陈皮15g，法半夏15g、广木香6g，砂仁10g（另包后下），茯苓15g，萹蓄15g，瞿麦15g，车前草15g，白茅根15g，黄檗15g，神曲30g，焦楂15g，薏苡仁30g，生大黄15g，六月雪2包，煅龙骨15g，甘草5g。

04  【随诊】

2013年5月22日二诊。

诉：浮肿略有减轻，纳食量较前增加，已无恶心欲呕，脘腹胀满亦有减轻，舌淡苔白腻脉细。予原方去神曲、焦楂，加白术15g、竹茹15g，10剂。

2013年6月7日三诊。

实验室检查： 

肾功能：BUN 14.3mmol/L, CREA/356.4μmol/L；

尿常规:PRO (1+)。

诉：泡沫尿，时有腰酸，手心热，乏力，眠差，余症均消失。予黄芪六味汤加减10剂。

2013年6月20四诊。

诉：无明显不适，继门诊辨治。

05  【按语】

本患者为阳虚质湿毒内盛之人，初诊辨证为浊邪内蕴，阻滞气机，治以利水泄浊，运脾化湿。笔者认为急则治其标，在辨病的基础上同时进行辨证治疗，运用茯苓、萹蓄、瞿麦、车前草等利水泄浊的同时，重用薏苡仁以健脾益气，用陈皮、广木香以增强行气之功，用建曲、焦楂以促进脾胃运化。同时缓则治其本，在水肿不显或没有明显症状的时候，应针对患者的不同体质状态进行调整，本证患者以虚为主，故予以黄芪六味以补脾益肾。

慢性肾衰竭本证多以脾气虚弱为主，脾失健运则水液代谢障碍，停聚为水肿，因此在利水泄浊的同时要注意顾护脾气，补脾益气应贯穿在慢性肾衰竭治疗的始终。脾气健，水液得以正常输布与运化，水肿自愈。在临床中不能只注重辨证论治和辨病论治，也要注重辨体论治，做到未病先防、既病防变。只有将辨体、辨病、辨证三者有机结合起来，才能更充分地体现中医药治疗疾病的优势。

06  【证治用药心得】

总结多年临床经验的基础，我认为慢性肾衰竭患者常见体质为阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气虚质、阴虚质六种，特禀质与气郁质少见。

（1）阳虚质：多见畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现，平素畏冷，肌肉多松软不实。

（2）痰湿质：多见形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现，形体肥胖。

（3）湿热质：多见面垢油光、口苦口干、小便短黄、苔黄腻等湿热表现，形体中等或偏瘦。

（4）血瘀质：多见肤色晦暗、舌质紫黯等血瘀表现，胖瘦均可见。

（5）气虚质：多见疲乏、气短、自汗等气虚表现，肌肉多松软不实，平素语音低弱，精神不振，易出汗。

（6）阴虚质：多见口燥咽干、手足心热、舌红少津等虚热表现，体形多偏瘦。

(7)气郁质：多与气机郁滞有关。

(8)特禀质：多以生理缺陷、过敏反应等为主要特征。

气虚质或阳虚质患者本身阳气虚弱，无力推动水液运行易生水湿停滞，若湿邪侵袭或湿浊内盛使阳气益虚，无力推动水液运行，湿浊内停成毒而发水肿诸证。《素问·调经论》曰“瘀血不去，其水乃成”，血水同源。血瘀质患者属实者多由瘀血阻滞导致水液运行障碍聚而发为水肿，属虚者多由脾肾虚损，水湿运化无力，由虚致瘀，导致水液内蕴成毒而发病。湿热质患者素体阳热偏盛，若感受湿邪或湿邪久蕴等易使邪从热化，湿热阻滞中焦，影响三焦气化功能，导致水液代谢障碍而发病。临床多根据以上病因病机辨证、遣方、用药。

本期专家：李琦

云南省名中医，硕士研究生导师，云南省重点中医专科、云南省中医名科肾病科学术带头人。

擅长：肾病、肾结石、蛋白尿、肾功能不全、泌尿系统感染、IgA肾病肾功能不全、腰痛、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压肾病。

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责任编辑丨杨政瑞