67张解剖图谱，搞定12种腕关节手术入路！

背侧入路

01

背侧入路可显露整个腕骨的背侧部分、腕掌关节、腕骨间关节（除了豆骨）和腕中关节、桡腕关节及桡尺远侧关节，包括三角纤维软骨与尺腕关节。相比弧形切口，我们倾向于直切口。虽然可用弧形或是Z型切口，但在显露及美观方面并没有可观的改善。而对于有皮肤风险的患者，如类风湿关节炎的患者，明显的证据显示弧形或是成角的切口会增加皮瓣的坏死率。

背侧皮肤切口，以Lister结节为中心。点状线，沿第2或3掌骨作斜行或直的切口。虚线，以第三掌骨为纵轴的直切口。数字3和4是各自的伸肌鞘管。

1.伸肌支持带的尺侧切口；2.伸肌支持带的桡侧切口

将伸肌支持带及Lister结节截骨部掀起。

将包含指伸肌腱的伸肌支持带于骨膜下掀起

一般用T型关节囊切口

背侧韧带关节囊切口

Mayo 关节囊背侧切口，桡侧基底位于腕骨间背侧韧带和背侧桡大多角骨韧带之间。C头状骨；DIC桡腕背侧韧带；H钩骨；L月骨；LT Lister结节；R桡骨；S舟骨；T三角骨。

皮肤切开并牵开，于第四伸肌鞘管尺侧纵行切开。

伸肌支持带桡侧掀起，显露桡腕及腕中关节。尺侧牵开伸肌腱，桡侧牵开腕伸肌腱。

闭合过程中，横行切开伸肌支持带，近侧部分置于伸肌腱的浅层作为滑车用，远侧部分置于伸肌腱的掌侧保护肌腱不被磨损。

桡背侧入路

02

选择桡侧切开是为了显露桡骨茎突，舟骨的桡侧部分和STT关节。当背侧或掌侧入路不适合的时候，这个入路也可用于桡骨远端骨折的显露，如桡骨茎突骨折的内固定，或是桡骨远端舟骨窝的关节内骨折。

皮肤切口于拇长伸肌腱与伸长展、拇短伸肌腱之间。伸肌支持带的切口与皮肤方向一致。

确认桡骨远端，舟骨，关节囊周围脂肪组织下面的大多角骨。

分离关节囊周围脂肪组织直至腕关节囊，显露腕关节桡侧；舟骨，大、小多角骨，桡骨远端及其相连的腕骨间韧带。

桡侧入路扩展到前臂远端，将肱桡肌自桡骨骨膜下切断，掀起第1和2伸肌鞘管：可用于桡骨远端的骨移植的理想入路。

尺背侧入路

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本入路显露桡尺远侧关节和腕骨的尺侧部分，切口为Z字型，起自三角骨的背侧结节，并将其作为桡腕关节和桡尺远侧关节的远侧标记点。

以尺骨远端为中心的皮肤切口，远端Z型切口，注意尺神经手背支。

将支持带切成远侧筋膜瓣（1）和近侧筋膜瓣（2）。

远端支持带筋膜瓣（1）和关节囊切口（虚线）。

掀起关节囊筋膜瓣，通过牵开器或是小的拉钩来显露乙状切迹。

支持带筋膜瓣（2）桡侧相连，支持带筋膜瓣（1）尺侧相连，显露桡尺背侧韧带，三角纤维软骨和乙状切迹。

列出骨的标记点及皮肤切口

第五伸肌支持带鞘管切口

将桡三角背侧韧带掀起后的腕关节囊切口

牵拉背侧关节囊的切口，桡月背侧韧带和三角纤维软骨。

于桡月背侧韧带和尺侧副韧带之间的关节囊切口。DRC，桡腕背侧韧带；DRU，背侧桡月韧带。

尺侧正中入路

04

对于需要切除尺骨头的类风湿关节的患者，推荐尺背侧入路或尺侧正中入路。

尺侧正中皮肤切口

显露尺骨远端，尺侧腕伸肌背侧和掌侧。

尺骨远端截骨，保留尺骨茎突及韧带附着部位

尺骨远端截除

掌侧入路

05

各种掌侧入路最常用于进行复杂性腕骨脱位（月骨周围脱位）和腕掌侧关节囊和相关韧带的修复或重建。掌侧入路也可用来显露存在掌侧移位骨块的桡骨远端骨折。

以桡侧屈弯肌为中心的桡骨远端掌侧入路

切开肌腱鞘，将肌腱尺侧牵开，桡动脉、神经尺侧牵开。将旋前方肌自桡骨远端切断。

将旋前方肌自桡骨远端切断显露桡骨uyuanduan掌侧面。将旋前方肌尺侧前开合可见桡骨远端折线。

解剖锁定钢板用于桡骨远端掌侧面

旋前方肌覆盖钢板并与桡骨的骨膜缝合，插入肱桡肌肌腹。

掌侧正中切口皮肤的切口位于三、四掌骨间，腕横纹处Z型切口

掌侧入路至腕关节囊，正中神经、拇长屈肌、指深屈肌腱牵向桡侧，余肌腱牵向尺侧。

掌侧关节囊切口穿过Poirier间隙和桡腕掌侧韧带之间。1，关节囊切口。2，旋前方肌自桡骨上掀起。

尺掌侧入路。屈肌腱向桡侧牵拉。

舟骨的掌侧入路

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舟骨的血供研究表明，舟骨的几个主要血管从舟骨的远侧和背侧进入舟骨，这是推广该入路的理由之一。另一个选择掌侧入路原因是，Russe和之后的一些学者强调要纠正舟骨骨折或骨折不愈合时最常伴发的尖端指向背侧的长焦畸形。

Russe纵行皮肤切口

Z型切口

分离桡动脉掌支；显露桡腕掌侧韧带。插图示分离的掌侧桡舟头韧带和长桡月韧带，必须修复

桡掌侧入路可扩展至舟骨的远端

显露舟骨远、近级，大多舟骨和桡骨远端可打入加压螺钉区域

舟骨桡骨背侧入路

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桡骨背侧入路可以更好的显露舟骨，并可避免切断重要的桡腕掌侧韧带和桡动脉的重要掌侧分支，舟骨近侧部分和桡骨茎突也得以更好地显露。

背侧入路横行或弧形切口

梯形切开伸肌支持带

关节囊切口平行于背侧桡三角和腕骨间韧带（小点状）或是纵行切口（虚线）。

牵开关节囊筋膜瓣

显露钩骨钩

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钩骨钩的疼痛性不愈合需要手术的干预治疗。有三种不同入路：Guyon 间隙入路，腕管入路和尺侧入路。

尺掌侧入路切口a,3-5cm适合于钩骨和豆骨骨折的显露；切口b,可延展的腕管入路。

切口a,掀起屈肌支持带，松解小指对掌肌和掌短肌，显露钩骨钩。

腕管入路-切口b,切断腕横韧带和腕关节掌侧韧带。

钩骨钩的正中入路。松解小指展肌，切断豆掌韧带。

显露豆骨

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豆骨及其相关结构存在疼痛性疾患时，有时需切除此骨。在切除的过程中需要探查尺神经和尺动脉。豆骨是籽骨，位于尺侧腕肌屈肌腱内。尺侧腕屈肌腱向远端延伸为豆钩韧带和豆骨掌骨韧带，止于钩骨和第五掌骨。豆骨的背侧与三角骨相关节，尺侧有伸肌支持带附着，桡侧有屈肌支持带附着。尺神经和尺动脉位于其桡侧。

显露豆骨，以豆骨为中心的弧形切口

显露尺侧屈腕肌内的豆骨，牵开尺神经及血管。

显露舟骨大小多角骨（STT）关节

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Watson 和 Hempton  指出 SST关节融合术是治疗一些临床疾患的首选方法，其中包括慢性舟月分离。他们描述了一种显露SST和桡舟关节的入路。

桡背侧横行切口。MC，掌骨。

显露SST关节，牵引并保护背侧的桡动脉和掌侧的拇短伸肌腱和拇长展肌腱。

显露第一腕掌关节

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第一腕掌关节痛性关节炎和Bennett骨折时该区域最长需要手术切开显露的两种疾患。可选择背侧入路、桡侧入路、掌侧入路或是联合入路。

桡背侧纵行切口。显露第一腕掌关节。必须保护好桡神经

拇指腕掌关节的掌侧斜行切口

掌侧入路Wagner 皮肤切口—平行第一掌骨的斜纵行切口。

向尺侧牵开鱼际和桡神经背侧感觉支，显露舟骨远端、大多角骨和第一掌骨。

桡侧拐棒的手术入路

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由于桡侧拐棒手畸形存在很独特的异常解剖结构，因此有学者提出了针对该疾患的特殊手术入路。这些入路的设计不仅要显露解剖而已兼顾外观和功能重建，因此该疾患中皮肤、浅层软组织和深层结构都存在畸形。

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 国家级继续医学教育项目

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