特殊医学用途配方食品对围手术期患者营养干预的意义

曹伟新

上海交通大学医学院附属瑞金医院

　　减少围手术期患者空腹期和给予合理的营养干预，可优化患者的代谢状态，使手术和临床效益最大化；包括在麻醉过程中保持最佳代谢状态，改善胰岛素敏感性和减少肌肉的分解代谢，最终降低术后并发症发生率和缩短住院时间。围手术期管理，包括针对性分析、评估和处理围手术期风险、营养状况和并发症，正确把握手术适应证和时机【1,2】。对围手术期患者营养干预的研究和应用处于不断发展状态。因此，无论医师、护士和营养师都需要拓宽知识面，融合多学科知识。多学科合作将有助于促进围手术期营养干预的临床实施。

　　1　围手术期影响营养状况的三个环节

　　围手术期是围绕术前、术中及术后的全过程，从决定实施手术治疗开始，直至与该次手术有关的治疗基本结束为止。围手术期患者主要面临三个可能导致营养和代谢改变的因素：疾病、饥饿和手术创伤。手术前以疾病和饥饿为主，手术后则以手术创伤和饥饿为主。围手术期处理恰当与否与临床结局密切相关。

　　普通外科和胸外科患者中以消化系统疾病和围手术期处理与营养关系最为密切。第一个环节是疾病影响营养。消化系统疾病，尤其肿瘤，可对局部和全身产生不良影响。局部影响主要表现为消化系统的症状，包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀，甚至消化系统出血或梗阻；导致食欲减退，摄入减少或进食障碍，消化吸收功能不良。全身性影响主要是疾病相关的代谢异常。无论是肿瘤还是感染性疾病都会导致不同程度的炎症反应，该过程持续越久，反应程度越强烈，对机体的影响越大，自身组织的消耗越严重。若不积极处理，疾病对局部和全身的影响可致营养不良而恶化临床结局。第二个环节是饥饿影响营养。如前所述，消化系统疾病常影响食欲、摄入和消化吸收。术前是与疾病相关的饥饿为主，但至围手术期经历的术前和术后禁食属医源性饥饿，禁食时间的长短又因疾病等因素有很大差异。传统意义的围手术期禁食是指在术前1d的午夜起停止经口饮食直至术后肠功能恢复。但在临床，为方便和安全起见，术前实际禁食时间已提前至晚饭后，次日又可能是接台手术，意味着术前禁食时间延长。术后禁食时间也长达3～4d。尽管越来越多的证据揭示，过度禁食会导致术后复苏延迟和负面临床结局【3】，但在临床，某些不合时宜的传统做法和观念依然根深蒂固。第三个环节是手术创伤影响营养。手术创伤后的代谢反应主要表现为基础代谢率增加、胰岛素抵抗、负氮平衡和急性期反应蛋白质合成增强。手术期间的麻醉及相关的低体温都可能影响机体的免疫力并增加术后内源性蛋白质的消耗。虽然机体产生这些反应属于自我保护，以使内源性蛋白质用于切口愈合；而急性期蛋白质合成增加有助于清除异物及坏死组织、抗感染、抗损伤和组织修复等。但若该过程持续太久或过强，就可能导致机体组织逐步耗竭而发生营养不良和不利结局。如果患者同时处于饥饿状态或术前已存在营养不良和瘦组织群的消耗，又未及时通过外源性供给的方法补偿营养物质，饥饿的负面影响和消耗的严重程度显然将被放大，导致代谢紊乱和免疫功能下降；营养不良成为术后并发症，如感染、吻合口漏和切口裂开等的重要危险因素【4】。

　　2　围手术期患者的营养状况和干预现状

　　基于围手术期患者的临床代谢特点与影响营养的三个环节，部分围手术期患者在术前或术后可能已存在营养风险或营养不良（不足），若未能早期识别和及时处理，将导致手术治疗效果事倍功半。国内蒋朱明等【5】对中国东、中、西部大城市三甲医院住院患者的营养风险、营养不良（不足）发生率及营养支持应用状况的调查发现，普通外科和胸外科患者术前存在营养风险者分别达33.9和35.2%，营养不足者分别占11.7%和12.3%，而其中接受围手术期营养支持的仅为41.2%和29.5%，有半数以上的患者未得到营养支持治疗。笔者所属团队也曾采用主观全面评定法（SGA）评价工具对住院外科消化系统恶性肿瘤患者（626例）的术前营养状况进行评价，发现48.40%的患者存在营养不良（不足），严重营养不良患者的术后并发症发生率最高，达35%。除了明确的营养不良外，低蛋白血症在临床也不少见。67.25%的该组患者发生不同程度的体重下降，31.47%有不同程度的摄入减少【6,7】，而一些无症状营养不良者更容易被忽视。这些数字足以警示临床医师，必须重视患者的营养风险筛查、营养评估、营养干预和管理。为让更多患者受益，近二三十年来，通过各种形式普及和强化临床营养的基本概念和知识；相关指南也在不断完善和更新。但在临床，实施有限；各种主、客观因素在某些程度上阻碍理论与实践的结合。表现出的问题是：对营养不良可明显增加感染性并发症的事实重视不够【3,8,9】；即使发现患者营养不良，更习惯用人体白蛋白替代营养支持；对围手术期患者的饮食常不分个体地按照传统给予，至于患者实际摄入量距离目标需要量还差多少，关注甚少，甚至患者出院后还是长期半流质饮食。这些都可能导致或加重营养不良，增加术后并发症的发生率、住院天数和医疗负担。要改变这些与现代外科的精准、快速康复理念不相符的现象，除了要不断更新管理者、医务人员和患者的观念，还需要相关政策支持和各种合适的方便可用的营养产品。

　　3　特殊医学用途配方食品对围手术期患者的意义

　　特殊医学用途配方食品（FSMP）对国内大多数临床医师而言是个陌生的名称，可谓“新鲜事物”。其实，当国内还在纠结围手术期患者是喝鸡汤、鱼汤或流质饮食时，FSMP早已在国外临床广泛应用，只是名称和归类不同。美国和加拿大称为“医用食品”，日本称为“患者用食品”，欧盟称为FSMP，我国台湾称为“特殊营养食品”；但都属于肠内营养的范畴，归为“食品”管理和应用。虽然早在20世纪70年代国内已开始应用肠内营养，但由于缺乏针对该类产品的国家标准，一直将其作为药品注册并管理，导致产品价格高，评审时间长，限制了产品的发展和应用。现今，医学与营养的关系及其重要性越来越受到重视，营养在疾病综合治疗中的作用也越来越凸显。围手术期肠内营养能调节手术创伤的代谢反应，减轻骨骼肌蛋白质流失，减少术后并发症发生率，促进术后康复等。循证医学研究证明的肠内营养较之肠外营养的优势显而易见。“只要胃肠道有功能，首选肠内营养”已成为共识。为满足部分临床患者和不同人群的需求，国家卫生和计划生育委员会2013年第11号公告公布了GB29922-2013《食品安全国家标准特殊医学用途配方食品通则》，指出FSMP是为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医师或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用【10】。

　　FSMP包括全营养配方食品、特定全营养配方食品和非全营养配方食品三大类。其中，全营养配方食品可作为单一营养来源，适用于多数营养不良和摄入不足的患者。特定全营养配方食品不仅可作为单一营养来源，且能满足由于某种疾病和医学状况而产生的对某些营养素或日常膳食的特殊要求，如经调整配方中的膳食纤维、脂肪和蛋白质比例，添加某些营养素（谷氨酸、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸或ω-3多不饱和脂肪酸等），以适用于糖尿病、肿瘤、手术、创伤、感染、胃肠道吸收障碍、胰腺炎等患者。非全营养配方食品仅能满足目标人群的部分营养需要，必须与其他食品配合食用。上述已面市或即将面市的配方食品将给予临床更多的选择，有助于围手术期禁食时间的最小化，从而实现优化患者代谢状态和临床结局的目标。

　　规范的围手术期营养干预和管理包括4个方面。①营养风险筛查和综合评估，根据评估结果制定和实施个体化营养干预计划，并加以监测。②缩短禁食时间，对于部分选择性手术患者，麻醉前2d口服糖类饮料（清流质），有助减少术后胰岛素抵抗，增加幸福感和舒适感【11,12】。③术前营养支持，对术前虽无明显营养不良的患者，但经口摄入不可行或较长时间摄入不足时，即已具有围手术期营养支持的指征。对于已存在严重营养不良和高营养风险的患者，术前应给予口服营养补充或管饲肠内营养，只有在不能满足需求时才考虑补充性肠外营养【13,14】。④术后早期营养，术后24～48h开始口服或早期肠内营养，安全、可耐受并有益于术后恢复【15,16】。

参考文献

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