带状疱疹后神经痛的三阶梯治疗，如何用药？
带状疱疹（HZ）是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（VZV）经再激活引起的感染性皮肤病，有嗜神经和皮肤的特性 [1]。
带状疱疹后神经痛（PHN）为 HZ 皮疹愈合后持续 1 个月及以上的疼痛，是其最常见的并发症 [2]。
笔者将详细介 PHN 及其药物治疗。
什么是带状疱疹后神经痛？
PHN 是一种神经病理性疼痛，可呈间断，也可为持续性疼痛，可表现为灼痛、胀痛、刺痛、麻木、瘙痒、刀割样、撕裂样、电击样、紧缩痛、痉挛痛等，常伴有感觉异常如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退，随病程的延长可伴焦虑、抑郁、厌食、疲乏、睡眠障碍等 [2]。
危险因素：年龄（呈正相关）、性别（女性较男性更易发生）、前驱期疼痛、疱疹期疼痛和皮损、特殊部位的疱疹、手术、创伤、感染、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、结核、恶性肿瘤、免疫功能障碍及使用免疫抑制剂等，发生机制可能涉及外周敏化、中枢敏化、炎性反应、去传入、交感神经功能异常，神经可塑性是 PHN 产生的基础 [2]。
PHN 如何治疗？
治疗阶梯
《带状疱疹后神经痛能够彻底治愈吗：带状疱疹后神经痛三阶梯治疗方案》（2021 年）中指出，PHN 治疗方案可分为以下 3 个阶梯：
① 第一阶梯：利多卡因是治疗 PHN 的一线药物；
② 第二阶梯：当第一阶梯用药疗效不佳或中、重度疼痛者可酌情短期加用阿片类药物（如羟考酮、曲马多等）、非甾体类抗炎药物（NSAIDs，如双氯芬酸、吲哚美辛）或其他止痛药物；
③ 第三阶梯：微创治疗。
此外，《带状疱疹中国专家共识》（2018 年）中指出，对轻中度疼痛，考虑对乙酰氨基酚、NSAIDs 或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物，如钙通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等。
治疗药物
总的来说，药物治疗是 PHN 的基础治疗，使用的药物包括钙通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药物（如阿米替林）、利多卡因贴剂、阿片类药物、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，如文拉法辛、度洛西汀）等 [1-3]。
PHN 治疗药物的种类及具体情况如下：
1. 钙通道调节剂
如加巴喷丁、普瑞巴林，通过与电压门控钙离子通道的 α2δ 亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，而抑制痛觉过敏和中枢敏化，可缓解 PHN、改善睡眠和情感障碍，同时可改善放电样疼痛或电击样疼痛、烧灼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛等 [2-10]。
加巴喷丁起始剂量为 300 mg/d，常用有效剂量为 900-3600 mg/d，需数周缓慢滴定至有效剂量，肾功能不全者需减量，疗效存在封顶效应，呈非线性药物代谢动力学特点，生物利用度随剂量升高而降低[2]。
普瑞巴林剂量为 150-600 mg/d，滴定起效更快，滴定期 5-7d，肾功能不全者需减量，不存在封顶效应，呈线性药代动力学特征，生物利用度 ≥ 90% 且与剂量无关 [2]。
该类药品主要不良反应为嗜睡和头晕，使用遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则 [2]。加巴喷丁不良反应还有眩晕、外周水肿（血管性水肿）、过敏反应、视觉模糊等；普瑞巴林不良反应还有眩晕、视觉模糊、共济失调、外周水肿、体重增加、头痛、恶心、皮疹等 [2-10]。禁用于严重心衰者 [8]。
2. 抗抑郁药物
三环类抗抑郁药物（TCAs）如阿米替林，通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和 α 受体，调节疼痛传导下行通路，而发挥镇痛作用，可改善麻木样痛、灼痛、坠胀痛等，也可改善心情和睡眠 [2-10]。
阿米替林首剂睡前服用，每次 12.5-25 mg，可根据反应逐渐增加剂量，最大剂量 150 mg/d，起效较慢 [2]。
主要不良反应有过度镇静、认知功能障碍、步态异常和心脏毒性（窦性心动过速、心律失常、心室异位搏动增加、直立性低血压、心肌缺血甚至心源性猝死）[2-10]。
有缺血性心脏病或心源性猝死风险者避免使用。高度怀疑心脏疾病者谨慎使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险者慎用 [2-10]。
5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）如文拉法辛、度洛西汀，可抑制 5-HT 和 NE 的再摄取，可用于治疗 PHN，能改善麻木样痛、灼痛、坠胀痛等，也能改善心情和睡眠 [2-10]。
文拉法辛有效剂量为 150-225 mg/d，每日 1 次 [2]。度洛西汀的剂量为每日 30-60 mg/d，每日 1 次或 2 次 [2]。
常见不良反应有恶心、口干、出汗、焦虑、乏力、震颤、增加出血风险等[2-10]。禁止与单胺氧化酶抑制剂或 5-羟色胺强化剂联用，因会出现中枢五羟色胺综合征 [2-10]。
3. 外用利多卡因
利多卡因可阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，而减少 PHN 者的痛觉，显著减少神经疼痛。
利多卡因贴剂起效快，对其或普瑞巴林单药治疗无效的 PHN 者，联合利多卡因贴剂和普瑞巴林治疗可有效缓解疼痛 [2]。
利多卡因贴剂最常见不良反应为局部皮肤反应，如红斑、短暂瘙痒、皮炎 [2]。
4. 阿片类药物
通过与外周和中枢神经系统内的 μ、κ、σ 阿片受体结合，抑制伤害性传入信号的产生和传递而产生镇痛作用，如吗啡、羟考酮、芬太尼、曲马多等，其可有效治疗 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，小剂量开始，治疗无效应立即停药，一般使用不超过 8 周 [2-10]。普瑞巴林联合羟考酮能进一步降低 PHN 发生率，还可改善日常活动与睡眠 [2]。
不良反应主要包括便秘、恶心、呕吐、过度镇静、嗜睡、头晕、瘙痒、尿潴留、谵妄、认知功能障碍、呼吸抑制等，除便秘外，其他不良反应一般会随时间的推移而逐渐减轻 [11-15]。
便秘是最常见且不可耐受的不良反应，通常会持续发生于治疗全过程；恶心、呕吐一般发生于使用初期，症状多在 1-2 周内缓解；皮肤瘙痒主要出现在使用初期，短期一般可耐受；使用的最初几天内可能出现头晕、嗜睡或过度镇静等，一般 1 周左右症状自行消失；呼吸抑制是最严重的不良反应 [11-15]。
弱阿片类药物曲马多有双重作用机制，为弱的 μ 阿片受体激动剂，并可抑制去甲肾上腺素和 5-羟色胺再摄取，可镇痛、抗抑郁和焦虑症状，可显著缓解 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显 [2-10]。
曲马多起始剂量每次 25-50 mg、每日 1-2 次，最大剂量 400 mgd，可引起药物依赖，需逐步停药 [2]。需低剂量开始，缓慢逐渐加量，注意选择控缓释剂型 [2]。
不良反应包括恶心、呕吐、便秘、头晕、尿潴留、嗜睡和头痛等，与剂量相关 [2]。不与 5-羟色胺药物（包括 SNRIs）同用，以避免 5-羟色胺综合征风险 [2]。
5. 其他
如抗癫痫药物（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）及草乌甲素等 [2]。
《带状疱疹中国专家共识》