营养疗法治愈肠系膜上动脉综合征患者一例
孙龙凤，饶本强，石汉平
中国科学院北京转化医学研究院
中国医科大学航空总医院
肠系膜上动脉综合征（SMAS）又称Wilkie病、压迫性十二指肠梗阻，系指由于肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部引起十二指肠部分或完全梗阻而出现的一系列症状【1】。上消化道钡餐、腹部CT有助于诊断和分析病情严重程度。SMAS的发生与营养不良有密切关系。正常情况下，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角内有脂肪垫（即脂肪组织）支撑，使夹角维持在25°～60°，避免十二指肠水平部受压【2】。若患者出现营养不良或体重突然显著下降，夹角内脂肪组织减少，夹角变小，十二指肠水平部受压，可导致SMAS的发生【3】。SMAS无特异性治疗方法，症状明显、病情严重的患者以往均采用手术治疗，有良好效果，但手术创伤大，容易复发。我们采用肠内营养疗法增加体脂含量、定期进行人体成分分析评估疗效的方法治疗一例严重SMAS患者，效果明显，报道如下。
1 病例资料
患者男性，19岁，因“反复恶心、呕吐伴腹痛、腹胀4年，再发4天”于2016年6月10日入本院治疗。患者4年前开始反复发作恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无法进食，伴上腹痛、腹胀。当地医院诊断为肠系膜上动脉综合征，给予抗炎、补液等对症治疗，均缓解，但仍有进食受限，且消瘦明显。4天前患者再次出现上述症状就诊于我院。行上消化道造影提示：造影剂入十二指肠后见脊柱右侧水平段扩张，立位见十二指肠球部至水平部接近脊柱中线处往返蠕动强烈，呈“钟摆样”蠕动，十二指肠水平部与上升段交界处有纵行压迫征象即“笔杆征”或“刀切征”，造影剂通过受阻；俯卧位或加压按摩后，显示造影剂下行顺畅，胃肠均无畸形或占位性病变。腹部CT显示：肠系膜上动脉与腹主动脉夹角为13°，可见十二指肠水平部明显受压变窄（图1A、C）。2016年6月12日人体成分分析显示：体重为50.1kg，骨骼肌为25.6kg，体脂含量为3.8kg，体脂百分比为7.5%，提示脂肪严重不足。患者既往有胆囊切除病史，不排除手术粘连牵拉肠系膜导致肠系膜上动脉对十二指肠水平部的压迫。由于患者年龄小，手术具有一定风险和并发症，暂不行手术探查，而是采用给予快速增加体脂含量的营养疗法方法，使肠系膜上动脉与腹主动脉之间的脂肪垫增厚，缓解压迫。具体方法为：在患者症状缓解后给予肠内营养制剂，营养师制订每日营养套餐，能量摄入为35kcal/kg/d，患者入院体重50kg，故每日给予1800kcal能量，其中肠内营养900kcal，配合营养套餐900kcal，营养套餐按照碳水化合物∶脂肪∶蛋白质比为50∶35∶15搭配。2016年6月12日复查人体代谢成分分析显示：体重为55.1kg，骨骼肌为26.5kg，体脂含量为7.1kg，体脂百分比为12.9%，患者症状明显缓解，继续营养疗法，2016年7月11日复查人体代谢成分分析显示：体重为56.2kg，骨骼肌为26.9kg，体脂含量为7.9kg，体脂百分比为13.9%，见表1。2016年7月12日复查腹部CT示：肠系膜上动脉与腹主动脉夹角增大至30°，十二指肠水平部未见明显受压及狭窄（图1B、D），患者痊愈出院。
图1：A、腹部CT见肠系膜上动脉与腹主动脉夹角为13°；B、腹部CT见肠系膜上动脉与腹主动脉夹角为31°；C、十二指肠水平部明显受压变窄，测量直径为0.4cm；D、十二指肠水平部未见明显受压及狭窄，测量直径为0.7cm
表1、营养疗法后患者体重及体脂含量变化情况
2 讨论
此患者入院时消瘦明显，体重减轻，体脂含量明显不足，上消化道造影示十二指肠压迫明显，腹部CT示肠系膜上动脉与腹主动脉夹角明显变小，给予营养疗法1个月后，复查体重由50kg增加至56kg，体脂含量由3.8kg增加至7.9kg，腹部CT示夹角由13°增大至31°，肠系膜上动脉与腹主动脉距离由0.4cm增大至0.7cm，十二指肠压迫缓解，患者梗阻症状消失，取得显著效果。
SMAS可发生于任何年龄，但在消瘦的中青年女性中多见，也见于体重快速下降、长期卧床或有脊柱前突的患者【4】。此病呈间歇性发病，进食后上腹部饱胀、疼痛，可出现恶心、呕吐等症状，仰卧位时由于向后压迫可引起症状加重，而俯卧位、膝胸位、左侧位可使症状缓解。主要诊断方法：①X线钡餐检查：X线钡餐检查可见十二指肠水平部受压，钡剂通过延迟，甚至呈直线状中断，表现为“笔杆样”或“刀切样”；近端十二指肠肠管明显扩张，部分患者还可见由于近端肠管受压、逆蠕动增强构成的“钟摆运动”；取俯卧位即可见压迫缓解，钡剂顺利通过，近端扩张消失；②腹部增强CT检查及CTA检测：肠系膜上动脉造影可显示肠系膜上动脉与主动脉解剖角度的关系，通常肠系膜上动脉与主动脉夹角小于15°【5】。
SMAS的发病机制为：①肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角过小：肠系膜上动脉通常在第一腰椎水平处分出，与腹主动脉呈25°～60°夹角，并在进入小肠系膜前跨过十二指肠水平部【6】。若肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角小于15°则可压迫十二指肠水平部，出现十二指肠淤积；②十二指肠位置高：由于十二指肠悬韧带过短、位置过高或增厚，使十二指肠位置较高，引起肠系膜上动脉对十二指肠的压迫症状；③脊柱前突：脊柱前突导致肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角过小；④瘦长体型：瘦长体型及各种原因引起的消瘦可以削弱肠系膜对十二指肠水平部的支撑作用，内脏下垂牵拉肠系膜常为本病的重要病因；⑤手术后粘连：腹腔内手术后粘连牵拉肠系膜，可造成肠系膜上动脉对十二指肠水平部的明显压迫【7】，病程较长患者可出现畏食、消瘦、贫血、水和电解质紊乱等营养不良症状，使肠系膜与腹主动脉之间脂肪垫减少，导致其夹角过小，最常见的症状为压迫十二指肠【8】。目前常见的治疗方法有保守治疗与手术治疗。保守治疗包括禁食、止吐以及胃肠减压等对症处理，能缓解症状，但患者容易反复发作【9】；手术治疗以十二指肠空肠吻合术、十二指肠血管前移术、十二指肠环行引流术以及屈氏韧带切断松解术等多见，但手术治疗创伤大、易出现并发症【10】。因此，与传统内外治疗相比，营养疗法有明显优势，不增加患者痛苦，治疗效果又比较明显。
此病例采用营养疗法，改善SMAS患者的营养状况，增加体重和体脂含量，从而增加肠系膜上动脉和腹主动脉之间的脂肪垫，使其夹角增大，解除十二指肠压迫，缓解临床症状，恢复正常饮食，是一种有效的治疗方法，大多数SMAS患者可避免手术。这种方法能解除肠系膜上动脉对十二指肠的压迫，简单有效，并发症少，费用低，值得在临床推广。
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原文参见：肿瘤代谢与营养电子杂志. 2016;3(3):184-185.