术后早期肠内营养在胃癌患者治疗中的临床观察
谢荣臻，曾祥福，邓伟
刘晓平，章新华
赣南医学院第一附属医院
目的：运用快速康复理论，通过比较早期肠内营养和常规肠内营养组间围手术期患者营养状况、炎症指标、免疫水平及临床指标，观察早期肠内营养对胃癌患者术后恢复的影响。
方法：前瞻分析65例胃癌术后患者，按照不同时间肠内营养分为早期肠内营养组33例和常规肠内营养组32例。比较两组患者术前1天、术后第3天和术后第7天的血清总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、白细胞总数、C反应蛋白以及T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白（Ig）G，同时观察患者早期胃肠道恢复时间、住院天数及平均住院费用等指标。
结果：早期肠内营养组患者术后第7天营养指标和细胞免疫指标大多高于常规肠内营养组，早期肠内营养组患者术后第3天炎症指标低于常规肠内营养组，两组间有显著差异。早期肠内营养组在术后短期内免疫水平和临床恢复及住院时间都优于常规肠内营养组。
结论：胃癌术后早期肠内营养，对早期提高术后患者营养状况、免疫功能及减轻炎症反应具有显著作用，促进了胃肠功能的恢复，缩短了住院时间。
第一作者：谢荣臻（182522569@qq.com）
通讯作者：曾祥福（595123050@qq.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(4):225-228.
进展期胃癌患者大多数伴有不同程度的营养不良，加之手术创伤刺激，分解代谢增加，加重了营养不良和免疫障碍，经过近半个世纪的临床应用与研究，遵循当肠道有功能，且能安全使用时，应用它的原则【1】胃癌术后早期肠内营养得到越来越多临床医生的重视，研究表明，术后早期肠内营养，有助于改善术后患者的负氮平衡、促进免疫功能，降低术后并发症的发生率【2】。本研究将观察术后早期肠内营养对胃癌患者营养状况、免疫指标、炎症反应指标、临床疗效等方面进行对比分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院胃肠外科2014年3月至2016年10月收治的进展期胃癌手术患者，术式为开放远端胃大部分切除并第1、2站淋巴结清扫及开放全胃切除并第1、2站淋巴结清扫（胃癌D2根治术），其中远端胃大部分切除47例，全胃切除18例。根据患者营养支持方法不同，随机分为早期肠内营养组、33例常规肠内营养组32例。排除标准：患者有糖尿病，术前行放化疗，术前肝肾功能不全、低蛋白血症及术前有明显恶病质。本研究中65例均排除上述情况。两组资料一般情况见表1。
表1 患者一般情况资料
1.2 置管方式及营养方案
所有患者均于术中一并置入胃管和螺旋型鼻肠管（长度145cm），术中将两者分开，胃管留于胃，鼻肠管调至最远端吻合口下20～30cm空肠输出袢内；胃管作减压吸液用，鼻肠管作营养管。早期肠内营养组患者术后6h自营养管注入葡萄糖氯化钠250～500ml，无特殊不适于24h内缓慢滴注短肽型肠内营养混悬液；常规肠内营养组患者在胃肠道排气后开始给予葡萄糖氯化钠250～500ml，无特殊不适于96h后缓慢滴注短肽型肠内营养混悬液，滴注速度起始为30ml/h，逐渐加量，若无不适逐渐加量至35～40kcal/kg/d。温度保持25℃～35℃，不足之液体及能量由外周静脉补充。若有患者腹痛、腹胀、腹泻等不适，立即降低输注速度。术后肠内营养维持7～8d。当患者全量肠内营养无不适主诉后，逐渐恢复流质、半流质饮食，同时逐渐降低肠内营养的量，最终恢复正常饮食、停肠内营养。
1.3 观察指标
记录两组术前、术后第3天和第7天血清总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白、白细胞总数以及T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白（Ig）G。两组术后排气排便时间、住院时间、并发症发生情况，包括肺部感染、转氨酶升高和十二指肠残端瘘等。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS14.0软件进行，计量数据资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
所有65例患者术前常规禁食8小时，术前30min～1h常规留置尿管，全麻术后使用静脉止痛泵，两组间并无差异。早期肠内营养组患者年龄为59.9±11.6岁，常规肠内营养组为61.2±11.9岁；早期肠内营养组男21例，女12例；常规肠内营养组男23例女9例。两组在性别、年龄、手术方式、手术时间及术中出血量等方面比较均无显著差异，具有可比性。见表1。
表1 患者一般情况资料
2.2 营养状况及炎症反应指标
两组患者术前血清总蛋白质、白蛋白、前白蛋白和C反应蛋白无显著差异，术后第3和第7天血清总蛋白质、亦无显著差异。而术后第7天，早期肠内营养组患者血清白蛋白和前白蛋白明显升高，与常规肠内营养组比差异均有显著统计学意义，早期肠内营养组术后第3天白细胞和C反应蛋白低于常规肠内营养组，有显著统计学意义，见表2。
表2 两组患者手术前后营养及炎症反应指标的比较
2.3 免疫功能指标
两组患者术前外周血淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8）和CD4/CD8比值均无显著差异。术后第3天，早期肠内营养组患者CD3、CD4和CD4/CD8比值明显升高，与常规肠内营养组比差异有显著统计学意义。术后第7天，早期肠内营养组的CD4/CD8比值升高更为显著。术后第7天IgG早期肠内营养组患者比常规肠内营养组高，有统计学意义，见表3。
表3 两组患者手术前后免疫功能指标的比较
2.4 临床指标
早期肠内营养组患者术后肛门排气、排便和术后平均住院时间均早于常规肠内营养组，两组间比较差异有显著统计学意义。早期肠内营养组患者术后出现并发症情况与常规肠内营养组相比，并无明显差异。两组患者术后住院费用无显著差异，见表4。出院标准：无需液体治疗；恢复固体饮食；切口愈合佳并拆线，无感染迹象；器官功能状态良好；自由活动。
表4 两组患者术后临床指标的比较
3 讨论
快速康复外科是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法，以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。其理念是一系列有效措施的组合而产生的协同结果，许多措施已在临床应用，如围手术期营养支持、重视供氧、早期进食、应用生长激素、微创手术等等。胃癌仍然是在世界范围内最常见的第五种恶性肿瘤和第三大癌症死亡的原因【3】。手术是治疗胃癌的主要方法，研究表明有80%的胃癌患者伴有不同程度的营养不良【4】。胃癌患者围手术期进食减少或不能进食及外科手术创伤和应激增加了患者机体分解代谢并导致免疫抑制；此外，外科应激产生了系统性炎症反应，降低了患者的生活质量并影响患者结局。因此，合理并有效的营养支持疗法对营养不良的胃癌患者显得非常必要。Gabor等【5】证明术后6小时给予肠内营养是安全可行的。术后早期进行合理的肠内营养有助于维持其胃肠黏膜的完整性，防止肠道内的微生物移位进入血液而导致肠源性感染【6】。早期肠内营养的目的是促使肠功能恢复、维护肠黏膜屏障功能、预防肠道细菌移位、加强免疫调控功能、调整肠道微生态等【7】。
血清白蛋白和前白蛋白是两个反映胃癌患者营养状况的指标，而白细胞和C反应蛋白是临床常用且敏感的炎症指标。本研究发现，术后第3和第7天，早期肠内营养组患者血清白蛋白和前白蛋白较常规肠内营养组上升得快，而术后第3天早期肠内营养组患者白细胞和C反应蛋白低于常规肠内营养组，说明胃癌术后早期肠内营养改善了术后患者的营养状况并减轻了术后炎症反应。选择合理有效的营养支持对胃癌患者有积极的作用，早期肠内营养能够为患者提供充足的能量和氮源，促进机体蛋白的合成，尽早纠正机体的负氮平衡【8】。早期肠内营养时，当营养物进入肠腔后，能够刺激肠黏膜细胞的增殖和修复，维持肠道内的机械屏障、生物屏障和局部的免疫屏障，减少肠道细菌及内毒素的移位，促进胃肠道蠕动，促进肛门排气排便，加速患者术后康复【9-11】。
细胞免疫是机体主要的抗肿瘤免疫机制，T淋巴细胞是免疫监视系统的主要功能细胞。本次研究发现，早期肠内营养组的术后CD3、CD4及CD4/CD8高于常规肠内营养组，术后第7天早期肠内营养组IgG水平也高于常规肠内营养组，说明早期肠内营养明显改善了机体的体液免疫和细胞免疫功能。Nisanevich等的研究认为胃癌术后早期给予肠内营养可以维持肠黏膜结构和功能，刺激机体分泌免疫球蛋白和胃肠激素，提高免疫功能【12】。肠内营养液中含有的谷氨酰胺是肠黏膜上皮细胞和肠淋巴细胞代谢的主要能源，可促进肠黏膜再生。
本研究发现早期肠内营养组术后并发症发生率与常规肠内营养组相比并无显著差异，但早期肠内营养组缩短了住院时间，加快了患者术后康复。Yao等【13】的研究发现胃癌术后早期肠内营养能减轻术后患者的胰岛素抵抗，有利于术后患者血糖的控制。肠内营养实施过程中出现腹胀、腹泻及恶心、呕吐不适，通过调整肠内营养液的温度、浓度或速度时一般能够缓解。肠内营养患者，尤其是老年患者，在肠内营养过程中需要加强护理并需要遵循个体化【14】。
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