经典回顾---肺结核，一个古老而不容忽视的话题
肺结核，一个古老而不容忽视的话题
讲解者：袁怀平、陈佩老师 整理：清茶
结核是一个古老的话题，但是也是不容忽视的话题，今天就由呼吸科陈佩老师和我一起来和大家共同回归课本，复习一下
今天的主题是肺结核，先从流行病学开始吧
甜甜兔妈:
大家都知道我们国家是肺结核的高负担国家之一，结核疫情较重，总的肺结核患者估计占到全球病例的12%。WHO在2013年发布的预测我国肺结核患病率为90/10万，发病率为70/10万，据此数据估计我国的患病人数为130万，发病者约为98万
甜甜兔妈:
在我国2010年第五次结核流行病学抽样调查中，对于大于15岁的人群中患病率为459/10万，有传染性的结核病人约为66/10万人，这里面痰涂片阳性的患者约72万人，痰细菌培养阳性的患者约占129万人
小湖北:
这个确实很庞大，结核防治始终不能放松
甜甜兔妈:
现在那种特别严重的毁损肺比较少见了,多数只是早期的渗出性病变或者增殖性病变，年轻人支气管内膜结核导致肺不张的也较常见
甜甜兔妈:
以前只知道经过预防，发病率逐渐减少，看看报道，任务艰巨呢
小湖北:
作为医护人员自我保护也很重要
Lll:
医务人员结核患病高的是呼吸科医师，放射科医师，超声科医师
果子:
这主要与防护不当和工作环境的密闭性有关，尤其放射科
那么结核疫情如此严重，让我们了解一下罪魁祸首结核杆菌吧
甜甜兔妈:
结核菌属于放线菌目、分支杆菌科、分支杆菌属；分为人型、牛型、非洲型和鼠型四种，对人类致病的主要为人型结核菌
小湖北:
它的生物特性都有哪些呢？
甜甜兔妈:
长的样子呢，细长、稍弯曲，大小约0.4×4.0μm，不能运动，无夹馍、鞭毛或者芽孢。
小湖北:
哦，这家伙又懒又厉害
甜甜兔妈:
是严格需氧菌，经品红加热染色后不能被酸性乙醇脱色，这也是它抗酸杆菌名字的由来，印象中的结核杆菌似乎没有多个分支
小湖北:
也就是专性需氧菌，这点很重要
那它的致病因素有哪些？
甜甜兔妈:
结核菌含有大量的类脂质，以胞壁含量最多，使之具有疏水性和对环境的较强抵抗力
甜甜兔妈:
类脂质主要要磷脂、脂肪酸和蜡质组成，多于蛋白质或多糖结合，磷脂能增强菌体蛋白的致敏作用，从而产生干酪样坏死
小湖北:
嗯，不容易被杀死，这也是它疫情严重的一个重要原因
甜甜兔妈:
脂肪酸中结核菌酸有促进结核结节形成的作用
那怎么在体外干掉它呢？
甜甜兔妈:
蜡质的类脂质中比率最高，其中分支菌酸与抗酸性有关。蛋白质约占菌体干重的50%，是过敏反应的反应原
甜甜兔妈:
结核菌对环境耐受性较强，对某些理化因子亦有地抗体，在阴湿处可存活5月以上，干燥痰标本内可存活6-8个月，零下6度到零下八度的情况下也能存活4-5个月
甜甜兔妈:
不过，再强大的敌人也有弱点，它比较怕热，对紫外线也较敏感，一般常采用加热或紫外线进行消毒。高压蒸汽（120度）持续30min是最佳灭菌办法
我:
70%～75%乙醇3～5分钟可杀死结核杆菌，不过可用于手的消毒，不适用于痰标本的消毒
甜甜兔妈:
看报道还有拿84消毒的
甜甜兔妈:
传染源主要就是排菌的结核病人，也有带菌的牛奶传播的
小湖北:
传播途径当然也是比较需要关注的，主要的传播途径为病人与健康人群之间的飞沫传播，排菌量越多、接触时间越长，危险性越大；比如情绪激动时的讲话、唾沫星横飞、用力咳嗽、打喷嚏等所产生的飞沫直径较小，影响较大
小湖北:
所以咱们平时遇到这样的情况需要多加小心；易感人群就需要注意了，特别是在不知情的情况下
甜甜兔妈:
病人随地吐痰，痰液干燥后结核菌随尘埃到处飞，也可造成吸入感染；一般病人的衣物及用品污染传播的机会甚少，经消化道、胎盘、皮肤伤口感染均较为少见
小湖北:
痰液干了还有传染性？
甜甜兔妈:
干了的痰液中能活6-8个月呢，所以不能随地吐痰，呼吸科人最忌讳随地吐痰的人
易感人群当然是生活贫困，室内通风不良、居住环境拥挤了
小湖北:
恩，医院确实是易感场所啊
甜甜兔妈:
以前是营养不良，现在也有刻意减肥的人，尤其是少吃或者不吃东西的小姑娘，饿过头了，也容易感染，婴幼儿、青年人或者女性和老年人更容易感染结核
甜甜兔妈:
现在糖尿病患者、矽肺、胃大部分切除术后等基础疾病的人群，也容易感染结核，免疫抑制人群也是结核的好发人群
下面我就结核的免疫病理和影像来说说
小湖北:
那我们先来复习一下人体的免疫
小湖北:
人体免疫就是我们身体养的一支军队，包括三道防线，第一道是皮肤粘膜，第二道是固有免疫，主要包括吞噬细胞等，第三道就是特种部队了，特异性免疫，包括细胞免疫和体液免疫
小湖北:
这个只是复习，大家都很了解了
那么我们看看结核进入体内的免疫过程
小湖北:
结核吸入肺泡以后，首先就是吞噬细胞过来把它吃掉，这个时候吞噬细胞会怎么样呢？
小湖北:
它们是这样的表情和心态
吞噬细胞会叫来很多帮手！同时它也具有对病原体的杀伤作用，但是它杀伤结核杆菌的能力是有限的
小湖北:
反倒是结核杆菌的疯狂反扑，大量的结核杆菌在吞噬细胞内繁殖
小湖北:
但是很多情况下却不是这样，他们在肺内形成炎性病灶，结核杆菌沿引流淋巴管，跑到肺门淋巴结，导致淋巴管炎和肺门淋巴结肿大
小湖北:
也就是我们说的I型结核，原发综合征
源:
哑玲状
小湖北:
这个很典型的，大家都会看
但是，有一部分结核杆菌逃脱了吞噬细胞的杀伤作用跑到细胞外，进入肺静脉，就形成血行播撒性肺结核，也就是II型肺结核
小湖北:
这就是咱们上学的时候为什么不是原发，继发，血行排列，而是原发，血行，继发这样排列的原因
小湖北:
这个排序是根据免疫顺序来的，但是不利于记忆
小湖北:
刚咱们已经说了，结核杆菌进来首先被吞噬细胞吃掉，吃完了又消化不了，怎么办呢？
小湖北:
于是吞噬细胞就报告咱们的淋巴细胞，启动特种部队
细胞免疫由T细胞来完成，那么T细胞也是有分工的，T细胞分为CD4+T细胞 CD8+T细胞
小湖北:
那么他俩是啥关系呢？咱们军队里面最高将领一般有几个？两个，对吧，一个是军长，一个是政委。他俩就是这样的关系
小湖北:
CD4+T细胞是军长，他主要起着发动战争，决策战场，CD8+T细胞就是政委，他一方面要协助军长打仗，另外一方面还要做好政治稳定工作，防止军长太独裁，攻击力太强，误伤自己人
小湖北:
所以他俩的关系是这样的
小湖北:
注意看我标记红框的内容，就是政委管军长的重要职能秘书，抑制军长的作用，防止过强误伤了自己人
那军长也不是一个人在战斗，他有很多的团队，主要包括Th1，Th2
还有Th17
小湖北:
这些团职干部之间也是相互关系的
小湖北:
Th1 产生的干扰素γ和白介素2是重要的免疫保护，负责招兵买马，召集哪些呢？就是NK细胞，用来杀死感染细胞
小湖北:
Th2对细胞免疫帮助不大，主要介导体液免疫，可以激发迟发型过敏反应
小湖北:
这个过敏反应对我们不一定是好事，一会后面会讲
那么再来看看政委，CD8+T细胞，包括Tc（精确制导导弹，可以特异性杀伤感染细胞）和Ts（他就是给军长作政治工作，让军长冷静的抑制免疫反应的细胞）
小湖北:
那么现在问题来了，哪些情况下军长和政委比例不协调呢？当然是军长冲锋陷阵死的太多的情况，主要是AIDS患者
小湖北:
所以在AIDS患者中，CD4+T细胞/CD8+T细胞明显下降，这样冲锋陷阵的少了，抑制的多了，结核就可以反扑了，这就是为什么HIV患者中重症结核的患者很多，原因在此
那么枯燥的免疫之后就是病理了
小湖北:
这是结核免疫反应的路线图
结核的病理包括渗出增殖和坏死，结核是典型的欺软怕硬的主
甜甜兔妈:
所以说敌人强弱是一方面，我方态度也很重要，决定预后、成败
当结核感染早期，机体免疫力低下，菌量多，毒力强或者过敏反应强的时候，就产生大量渗出，包括浆液性和浆液性纤维素炎
小湖北:
第一张是渗出比较少，多了就是实变，就是第二张
小湖北:
如果我军比较强势，结核就怂了，乖乖收拢部队，被炎性细胞包围，就形成结核性肉芽肿
小湖北:
那结核性肉芽肿就成了结核杆菌的坟墓，然而虽然埋在里面，不一定会死掉。转为休眠状态，装死来蒙混过关，卧薪尝胆，伺机卷土重来
小湖北:
也就是结核性肉芽肿把结核杆菌团团围住，它就该窒息了，因为这是一个乏氧环境，所以它也不敢嚣张
小湖北:
这就是典型的结核性肉芽肿
小湖北:
所以对于肉芽肿性病变并不能掉以轻心，有朝一日机体免疫力低下了，结核杆菌就死灰复燃，这时候就发生了大量的坏死，干酪样坏死机制其实本意是好事，目的是为了杀死结核杆菌而产生的自杀式攻击
小湖北:
然而往往好心办坏事啊，逃逸出来的结核杆菌以及坏死因子破坏局部气道后，坏死物质就引流出去，原本低氧状态，一下子就富氧了，大家想想，结果是不是原本休眠的结核在富氧状态下大量繁殖，与引流后留下的空洞共生，就形成了慢性长期排菌的具有传染性的继发性肺结核
小湖北:
这就是典型的干酪性肺炎，里面有很多穿凿样空洞
小湖北:
这个是厚壁空洞
小湖北:
这个壁稍微薄一点
小湖北:
这个空洞还可以看到引流支气管，被认为是结核性空洞的典型征象
小湖北:
空洞时间长了还会招来曲霉感染
如果抗结核有效或者患者机体免疫力明显提高，体内细胞因子和白介素介导成纤维细胞增殖，就形成纤维化，纤维化还是采取包围的措施，把结核包在里面，周围发生钙化
小湖北:
但是包围还是不能完全把结核杆菌杀死，只要给他机会他就有可能卷土重来，这也就是结核容易复燃的原因
另外给大家几张图片
小湖北:
急性血播，结核杆菌一次大量入血
甜甜兔妈:
血播的病人肺部体征轻微，但临床症状很重，多表现为干咳、高热、畏寒，而且急性血播多合并结核性脑膜炎或其他脏器结核
小湖北:
亚急性血播，多次少量入血，大小分布密度不一
甜甜兔妈:
亚急性血播反应就没那么激烈了
小湖北:
空洞形成之后还可以发生支气管播散
我:
淋巴结结核
小湖北:
纵隔淋巴结也可以发生干酪样坏死。表现为中心密度减低坏死，边缘强化
血播必须发生在1型结核之后吗？继发结核发生血播就不可能了吗？
小湖北：
不一定，但是血播最早可以发生在第一次感染结核杆菌之后，所以称为II型结核，这也也是咱们有时候在肺内并没有看到太多的大片状结核但是已经发生肺内或其他部位血播的原因！但是在结核的任何时期只要入血就可以发生血播！
昊昊妈:
那个血播的结核，是从肺动脉来的，还是从支气管动脉来的？
小湖北(袁怀平):
支气管动脉来的
昊昊妈:
肺内病灶的血性转移应当都是支气管动脉来源，肺外的如肝癌，肾癌等，都是肺动脉来源，可以这样说吗
小湖北(袁怀平):
恩，是的，这个循环路径有关，筛子位置放的不一样，卡住的来源也不一样
肺内的也可以有肺动脉来源的，且看
昊昊妈:
支气管静脉及静脉丛：支气管静脉丛主要分三组：第一组，在呼吸性细支气管水平静脉丛的较大部分与肺小动脉的网状相连结，进入肺静脉。第二组，一些以支气管壁和邻近一些组织形成的静脉丛，联合成为支气管肺静脉，亦流向肺静脉。第三组，静脉丛自气管隆突、叶、段等支气管壁，成为真正的支气管静脉，经奇静脉、半奇静脉或肋间静脉到达右心房
昊昊妈:
第三组是经奇静脉回流至右心房的
小湖北(袁怀平):
您这个是支气管静脉吧？肺内支气管静脉没有肺静脉丰富！我看的文献是说结核杆菌侵犯的是肺静脉，回流至左房，左室，然后是体循环
小湖北(袁怀平):
感谢赵主任给咱们复习了支气管静脉的走行和解剖
那不是全身都有结核杆菌？
小湖北(袁怀平):
不管是肿瘤还是感染血行播散都必须过两道关，一方面必须抗过血液内的固有免疫和血流的剪切力才能存活下来！另外一个就是找好对象，如果病变和组织看不对眼，就不能很好的谈恋爱，适合自己的才是最好的！这个也是种子和土壤的理论，只有在合适的土壤里才会生根发芽！所以入血不一定都会引起血播，也不是所有组织都适合血播！
小湖北:
好了，免疫，病理影像部分我说完了，谢谢各位！