前列腺癌术后尿失禁怎么办？姚医生为你来支支招
“股神”巴菲特、台湾知名作家李敖、传媒大亨默多克、南非总统曼德拉，提起这些业界大佬大家一定耳熟能详，但是熟不知，他们都是前列腺癌患者。82岁的“巴菲特”查出有早期前列腺癌，至今仍在为世界金融出谋划策；68岁的李敖确诊前列腺癌，手术后威风依然不减当年，依然骂遍天下所有政府官僚；69岁的默多克查出早期前列腺癌，前不久84岁的默多克与59岁的演员兼模特儿霍尔小姐在伦敦结婚。但如果在前列腺癌治疗后出现尿失禁，甚至是严重尿失禁，那么他的生活必将打乱。今天有我姚医生给为大家来讲讲前列腺癌术后尿失禁怎么回事，又该如何办？
为什么前列腺癌治疗导致尿失禁？
前列腺癌根治性手术治疗是早期局限性前列腺癌的标准治疗。目前随着肿瘤的筛查以及诊断技术的不断提高，越来越多的前列腺癌患者得以早期发现并获得根治性手术的机会，而尿失禁是前列腺癌根治术后的主要并发症之一。国外大型多中心研究和前列腺癌数据库统计显示，根治性前列腺切除术后尿失禁的发生率为1%-40%。但对于大多数患者而言，前列腺癌术后尿失禁都是短期症状，术后3-6月以后尿失禁症状得到明显改善或恢复，部分患者在术后半年或一年左右都会有所减轻。但仍有10%的患者在术后1年仍然无法正常控尿。
图1 前列腺癌根治性手术（切除前列腺全部，再将膀胱和尿道接上）
前列腺癌根治术后发生尿失禁可能与多种因素有关，包括患者年龄、前列腺大小、肿瘤分期、是否曾行经尿道前列腺电切、术前控制排尿能力差（逼尿肌功能不稳定、膀胱顺应性下降、慢性感染或者膀胱颈挛缩、硬化等原因影响）、手术对尿道括约肌的损伤、手术对前列腺旁神经血管束的损伤、术后前列腺窝感染、膀胱颈纤维化、尿道狭窄以及膀胱功能异常等。
如何对男性尿失禁进行评估？
而大部分前列腺癌术后患者发生的尿失禁为外括约肌损伤所导致的压力性尿失禁，表现为当腹压增加时，即有尿液自尿道流出。但目前对前列腺癌根治性切除术后尿失禁的标准界定不一。
图2 尿失禁：不经意间的尴尬
1.时间界限界定不一：患者在前列腺癌根治手术以后拔除导尿管后短期内均存在不同程度的尿失禁。其中44.1%的患者术后3个月可控尿（患者可自己控制排尿），74.7%的患者6个月可控尿，83.8%的患者12个月以后可控尿。如果术后1年，患者仍然无法正常控尿，则可诊断为前列腺切除术后尿失禁，这时需要寻求专业的帮助并进行合理的治疗。由此可见，如采用不同术后时间作为判断尿失禁的期限，其发生率必不相同。大多数学者认为术后至少随访12个月，对于判断尿失禁的最后状态是非常必要的。
2.对于如何判断尿失禁程度也不一致：有以是否能完全控制排尿为标准，也有采用以术后应用尿垫的数量。
(1)按尿失禁程度可分为轻、中和重度。
轻度：仅在咳嗽或打喷嚏时发生；
中度：发生在快步走等日常活动；
重度：站立或卧床时即发生
(2)国际尿失禁协会(ICS)推荐采用1小时尿垫试验。
1.试验持续1小时，试验一旦开始病人不能排尿。
2.试验前：预先在会阴放置经称重的干燥尿垫。
3.试验初期15分钟：病人喝500毫升白开水，卧床休息。
4.以后的30分钟，病人行走，上下台阶。
5.以后15分钟，病人应坐立10次，用力咳10次，跑步1分钟，拾起地面5 个小物体再用自来水洗手1分钟。
6.在试验60分钟结束时，将放置的尿垫称重，要求病人排尿并测尿量。
结果判断：①尿垫增重>1g为阳性；
②尿垫增重>2g时注意有无称重误差、出汗；
③尿垫增重<1g提示基本干燥或实验误差。
轻度尿失禁：1h漏尿≤1g。
中度尿失禁：1g<1h漏尿<10g。
重度尿失禁：l0g≤1h漏尿<50g。
极重度尿失禁：1h漏尿≥50g。
【尿失禁的治疗】
根据发生尿失禁程度的不同，目前的治疗策略主要有保守治疗如吸水产品和阴茎夹、行为治疗如盆底功能锻炼和生物反馈电刺激、药物治疗、尿道填充剂注射、男性吊带术以及人工尿道括约肌等。在接受任何治疗之前，需要对患者进行全面评估，包括病史采集、体格检查、评分量表、排尿日记等。此外，对于那些需要接受有创治疗的患者，术前应进行膀胱镜检查和尿动力学检查。
图3 尿失禁程度与不同治疗方法
一、保守治疗：
1.轻度患者可以使用纸尿片或护理垫，而较严重的则需要使用成人尿不湿或纸尿裤，并酌情增加额外的吸水产品。 长期频繁使用吸水产品将会导致皮炎，尤其是会阴部位的皮肤。因此，合理选择最佳的吸水产品及更换频率，同时积极做好会阴部皮肤护理。
图4 不同类型的尿垫、尿裤
2.阴茎夹是目前使用最广泛的一类产品，当患者熟练掌握其使用方法后能够有效降低PPI的发生。患者使用该产品的满意度与其接受阴茎夹闭不适感的忍耐度有关。此外，即便此时无需排尿，患者仍需要每两小时松开一次以保持血液循环。
图5 阴茎夹
3.导尿管或集尿器：男性患者的集尿器品种较多，一种是一端为阴茎套固定在阴茎末端，另一端通过塑料管接到尿袋上，一般放到小腿上，坐在轮椅不被人看到，也有的可挂到床边。尿袋口有防尿液倒流装置，避免病人躺倒时尿液倒流回膀胱而引起逆流感染。还有一种为三角裤中央开一个口，将阴茎套固定于裤子中央塑料环中，而不至于压迫阴茎根部，但在侧卧时容易出现漏尿。
图6 集尿器
二、行为治疗：
如果出现尿失禁的情况，可以在医生和护士的培训下进行行为治疗，比如盆底肌训练（或称提肛训练），在条件允许下该可以进行生物反馈治疗或电生理治疗。
1.盆底功能锻炼（凯格尔训练）：患者需要运用腹部进行吸气，并维持一定的频率。患者通过腹部吸入空气，维持一定的频率，并带动会阴和肛门收缩。一次保持30秒。每组100次训练，每天三次，每次一组。
图7 盆底功能锻炼（凯格尔训练）
2.生物反馈治疗、电生理刺激治疗：生物反馈借助生物反馈治疗仪，监视盆底肌肉的肌电活动，并将肌肉活动的信息转化为听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射，应用比较广泛。电刺激的作用是刺激神经和肌肉，通过形成冲动，兴奋交感通路并抑制副交感通路，抑制和降低膀胱收缩能力。目前国家卫健委医药卫生科技发展研究中心科技重大专项“电生理适宜技术真实世界研究和推广应用项目”在全国启动，我院获批该项目2项子课题单位，其中王忠教授更是被聘为国家项目组专家。
图7 生物反馈治疗、电生理刺激治疗
3.针灸治疗：针灸对于国内大多数患者接受度比较高。国内有学者用针灸治疗气海、列缺、天枢、足三里等穴位，每天一次，每次20-30分钟，持续1周，借助刺激穴位和经络功能来治疗尿失禁。
三、药物治疗：目前药物治疗并不是前列腺癌术后男性尿失禁的主要治疗方案之一，尤其是对于那些中度尿失禁以上的患者。但是临床上仍然有一些药物过去曾经或现在正在使用中，比如米多君以及中成药等等。
四、尿道周围填充剂注射：其原理是通过注射填充物使尿道闭合功能提高。尿道直视下将药物、化学制剂或者自体组织注入后尿道或膀胱颈内口黏膜下，使尿道腔变窄、拉长，提高尿道阻力，延长功能性尿道长度，关闭尿道内口和后尿道，从而达到控制排尿的目的。常用的填充物有胶原、聚四氟乙烯、碳颗粒、玻尿酸、自体脂肪和自体干细胞等。该疗法创伤较小、简便经济，近期效果较好，能起到暂时性控尿功能，但远期效果一般。在某些患者可能有较高的并发症发生率，且不能降低患者再次接受手术来治疗尿失禁的风险。
图8 尿道周围填充剂注射
五、男性吊带术（球部尿道Sling术）：1960年第一次报道了使用男性吊带治疗尿失禁，由于临床数据不足、成功率较低、并发症较多等原因，导致很长一段时间男性吊带在临床上并未得到广泛应用。直至1990年因为新的男性吊带材料和植入技术的出现而有了很大的改观。目前该方法多采用不同材料或组织将男性球海绵体悬吊，达到增加尿道压力和盆底的支持力，达到治疗尿失禁的目的。此方法技术难度不大，疗效可靠。
图9 男性球部尿道Sling术
六、人工尿道括约肌置入术：人工尿道括约肌（ artificial urinary sphincter, AUS）一直都是RP术后完全性或持续性尿失禁治疗的金标准。它由三部分组成：放置在近端球部尿道周围的袖套、放在阴囊里面的泵及用来装液体的储水球囊，以模仿正常括约肌功能。然而，由于其价格较高，且需要患者具有足够的能力进行开关操作，故AUS并不适用于所有患者。但在所有方案中AUS治疗的有效率最高，完全缓解率可以达到80%以上。
图10 人工尿道括约肌
对于尿垫、活动受限和漏尿困扰和抵触感，驱使着病人和医生不断地探寻摆脱尿失禁的“永久解决办法”，但是只有您和您的医生共同努力才能确定“最佳方案”。