可治性罕见病—先天性角化不良
一、疾病概述
先天性角化不良（dyskeratosis congenita, DKC）是遗传性骨髓衰竭综合征（inherited bone marrow failure syndrome, IBMFS）中的一种疾病类型，其在人群中的发病率为0.1/10万，患者发病的中位年龄为10岁，男女发病比为10:1[1] 。DKC是由编码角化不良蛋白基因、编码端粒酶的RNA组分基因、编码端粒酶的反转录酶基因及其他尚未确认的基因突变引起的疾病[2] 。目前文献报道的相关受累基因有DKC1、TERC、TERT、NOP10、NHP2、TINF2、USB1、TCAB1、CTC1和RTEL1等。这些基因的突变导致端粒酶复合物活性降低，端粒酶不能发挥延长端粒的作用，最终端粒过度缩短和造血干细胞自我复制能力下降引起DKC的发生，主要累及需要端粒酶维持的快速增殖组织，如表皮、骨髓和胃肠道粘膜等[3] 。
二、临床特征
DKC患者常在10岁以前发病，主要表现为皮肤色素异常沉着或指（趾）甲萎缩，而近90%的患者在30岁前疾病进展至骨髓衰竭[1] 。典型的DKC患者80%~90%具有皮肤粘膜异常三联征，表现为皮肤网状色素沉着、指（趾）甲萎缩、口腔粘膜角化不良。皮肤色素沉着多见于面部及颈胸部，呈进行性加重；指（趾）甲萎缩中重者可发展为指（趾）甲的消失；粘膜损伤亦可见于结膜、肛门和泌尿、生殖道。DKC患者中约10%罹患恶性肿瘤，主要为头颈部鳞状细胞癌、皮肤癌及肛门直肠癌。骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病的发生率相对较低[4] 。其他症状还包括肝大、肝硬化及肺纤维化，生长发育迟缓及智力低下等非血液系统症状。该疾病患者的主要死亡原因为骨髓衰竭（60% ~ 70%），肺部并发症（10% ~ 15%）和恶性肿瘤（10%）[5] 。
三、诊断
由于该疾病的异质性，患儿病情进展至典型临床表现常需数年时间，造成初发DKC患者的诊断困难，因此目前尚无权威诊断标准的推荐。但根据阳性家族史、典型的临床表现及基因检测结果可基本明确诊断，外周血淋巴细胞染色体端粒的明显缩短（小于该年龄人群端粒长度第一个百分位）也可为DKC的诊断提供极有价值的依据。该诊断方法的敏感度及特异度分别为97%和91%[6] 。目前文献报道的血液疾病相关受累基因有DKC1、TERC、TERT、NOP10、NHP2、TINF2、USB1、TCAB1、CTC1和RTEL1等，但这些已知基因仅覆盖了50%的DKC患者[7] 。
四、鉴别诊断
1、先天性血管萎缩性皮肤异色症
又称Rothmund-Thomson综合征，该病为常染色体隐性遗传，多于出生后3～6个月内发病，女性多于男性易身材矮小和皮肤异色为主要表现，而无指甲萎缩和黏膜白斑。患JL对光敏感，光照处易起大疱，部分患儿有生殖腺发育不良，多见牙齿发育不良及智力缺陷[8] 。
2、其他遗传性骨髓衰竭综合征
主要区别范可尼贫血( Fanconi anemia，FA)。FA患者也常表现为异常皮肤色素沉着，但较DKC更为广泛，且为典型的“牛奶咖啡斑”，且多见于下半身躯干、关节屈曲部位及颈部[9] ；FA患者外周血淋巴细胞染色体脆性增加，可与DKC通过基因检测鉴别。
五、治疗
(1)基于端粒酶的靶向疗法联合抗癌治疗目前尚处于临床试验阶段，包括端粒酶抑制剂，端粒酶干扰剂，驱动hTERT或hTERC启动子的疗法等，其中部分药物已进入第3阶段的临床试验[10] 。
(2)大约70%的DKC患者对羟甲雄酮治疗有效，部分患者细胞计数可维持正常细胞计数水平数年，最低有效剂量为0.25 mg/(kg．d)，必要时可加大剂量至2～5 mg/(kg．d)，主要不良反应为肝脏损害。粒细胞集落刺激因子(G - CSF)、粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子、粒巨集落刺激因子(GM - CSF)联合促红细胞生成素(EPO)有短期疗效，但在使用雄激素治疗的患者中会增加脾脏出血及脾破裂的风险[11] 。
(3)异基因造血干细胞移植(Allogenetic hematopoietic stem cell transplantation，Allo - HSCT)已经成为纠正该疾病骨髓衰竭的唯一途径 [12]。在早期的Allo - HSCT治疗中，为了达到供体细胞完全植入而采用的清髓性预处理成了移植相关毒性反应的重要因裂[13] 。常见的移植相关并发症包括植入失败、移植物抗宿主病、肺纤维化、肝静脉闭塞病等。这些并发症可能与预处理过程中使用的全身放射治疗、白消安、大剂量的环磷酰胺等有关，其原因在于DKC患者细胞内DNA对这些制剂相当敏感[14]。近年来，以氟达拉宾为主的减低剂量预处理已基本在移植学家中达成共识，但由于接受HSCT治疗的DKC患者有限，目前暂无最佳的预处理方案被推荐[14]。值得一提的是，Allo - HSCT并不能纠正DKC患者的髓外器官缺陷或潜在的恶性肿瘤风险。事实上，未接受移植治疗的DKC患者仅有8%发生肺部纤维化，而移植后患者中该比例上升至17%[15] 。DKC患者具有肿瘤易感性，其恶性肿瘤的发生率约为正常人群的10倍，最常见为头颈部鳞状细胞癌，约50% DKC患者在50岁前罹患恶性肿瘤[16] 。DKC患者的疾病预后差异极大，其中不乏婴儿期死亡和70多岁才进展至骨髓衰竭的病例[11]。对于有阳性家族史的孕妇宜早期开展产前分子遗传学检查，将有助于早期诊断和治疗，必要时可及时终止妊娠。
六、典型病例
患儿，女．4岁，来自广西壮族自治区百色市，因“反复皮肤瘀点2年余”转至我院血液肿瘤科门诊就诊。患儿2年前无明显诱因下手背皮肤出现红色瘀点，血常规提示血小板降低，考虑特发性血小板减少性紫癜(lTP)可能，入广西医院住院治疗，初始骨髓细胞学检查示“骨髓增生明显活跃，粒系占31%，红系占32%,巨核产板功能减低”；予以甲泼尼龙冲击及丙种球蛋白支持治疗5天，病情无明显好转。一年半前，复查骨髓考虑再生障碍性贫血，予以环孢素（环孢霉素A）及十一酸睾酮口服治疗，并定期输注红细胞及血小板。1年前患儿求诊至江苏医院，复查骨髓细胞学提示再生障碍性贫血，予抗胸腺肽免疫球蛋白治疗后，但效果不佳，仍持续输血依赖。
患儿系G3P1，出生史无殊。父亲体健，否认,近亲结婚，否认家族史。查体：身高115 cm，体重20 kg，BP 85/60 mmHg，舌面光滑，舌乳头消失，双手指及双脚趾甲萎缩（见图1），无皮肤色素沉着或消退；双肺呼吸音清，未闻及哕音，心音有力，律齐，腹软，肝脾不大，神经系统查体阴性。实验室检查：血常规示WBC 1.2×109/L，N 0.6×109/L,Hb 69 g/L,PLT 15×109/L。我院基因测序显示患儿DKC1基因为半合子(DKC - DKC1：c.G1259C：p.R420T)，其母亲为杂合突变（见图2）。
治疗及其转归：十一酸睾酮、环孢素、抗胸腺肽免疫球蛋白治疗无效后。一直靠输血支持，平均红细胞1 u/3周，血小板1 u/1周，勉强维持患儿正常生长发育及生活活动。自2014年经我院确诊为DKC后，患儿于骨髓库寻得HLA 9/10非亲缘供体，接受以福达拉滨为基础的减低剂量预处理后行外周血造血干细胞移植，并以环孢素联合甲氨蝶呤预防排异反应。患儿移植后+12天粒细胞重建，+21天血小板重建，供体99.07%植入，+17天出现Ⅱ度急性移植物抗宿主病，予甲泼尼龙2 mg/(kg . d)治疗后好转。有趣的是，患儿在造血恢复的同时，趾指甲也逐渐恢复正常（见图3），该现象未见类似报道。现患儿完全恢复正常，能正常学习及生活。