学术 | 知柏、杞菊、麦味、归芍、金匮肾气……那么多种地黄汤，都是干什么的？

六味地黄丸出自 《小儿药证直诀》，由熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、茯苓6味药组成。滋补肾阴，专治肾阴不足，虚火上炎证。

原从《金匮要略》的 “肾气丸” 减温燥的桂附而成，原治小儿发育不良的“五迟” 证，现改为汤剂，是补肾之效方。

《金匮要略》还有附子及桂枝这两味，为 “金匮肾气丸”，又称 “附桂八味丸”，加强温补肾阳之力，成为专治肾阳不足证，调肾阴阳的代表方。《严氏济生方》以桂枝易官桂，再加车前子、川牛膝，名“济生肾气丸”，增强利水之力而治阳虚水肿之证，再增鹿茸、五味子，名“十补丸”，主治肾阳衰微证。《医宗己任编》以六味地黄丸加五味子，名“七味都气丸”，简称 “都气丸”，以五味子的酸敛纳气而治肾阴不足、肾不纳气证。《医宗金鉴》以六味地黄丸加知母、黄柏，名 “知柏地黄丸”，增强清降相火之力，善治阴虚火旺证。《医级》以六味地黄丸加枸杞子、菊花，名 “杞菊地黄丸”，增加养肝明目之力，善治水不涵木证。以六味地黄丸加麦冬、五味子，名 “麦味地黄丸”，增加润肺清肺之力，善治肺肾阴虚证。以六味地黄丸加当归、白芍，名 “归芍地黄丸”，增加柔肝之力，善治肝肾阴虚证。以六味地黄丸加人参、麦冬，名 “参麦地黄丸”，增强补气养阴之力，善治气阴两虚证。以六味地黄丸加石菖蒲、磁石、五味子，名 “耳聋左慈丸”，增加通窍之力，善治肾虚耳鸣证。《景岳全书》以六味地黄丸去泽泻、牡丹皮，加枸杞子、炙甘草，名“左归饮”，既补真阴，又养肝血，组成滋肾养肝益脾之方，善治肝脾肾三阴之虚证；用三补的熟地黄、山药、山萸肉，再加枸杞子、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、 龟板胶，名 “左归丸”，增强滋补之力，善治精髓亏虚、津液枯涸证；以“肾气丸” 去三泻，加入枸杞子、生杜仲、炙甘草，名 “右归饮”增强温补之力，治命门火衰证；“右归饮” 去炙甘草，加菟丝子、鹿角胶、当归，名 “右归丸”，增强温补之力，善治年迈久病的火衰证。

六味地黄汤，这是个基本方，三补三泻，三个补肾药用生地黄、山萸肉、山药，三个泻药用泽泻、牡丹皮、茯苓，脾的补而不滞是醒脾，肾的补而不滞就是淡渗，主药是泽泻和茯苓。3味补药里面，山萸肉比较贵，且其作用比较局限，补肾阴要换成黄精，肝、 脾、 肾 3 脏之阴都能补，而且补气，气阴双补。《金匮要略》加了附桂，温补肾阳，但这个方子我很少用，因为附子、肉桂温燥，温了肾阳，伤了肾阴，得不偿失。济生肾气丸把桂枝改成肉桂、 官桂，加了车前子、川牛膝，增加了利水的作用，如肾炎水肿、心阳不足水肿，可以用济生肾气丸，当然不用附子，改用补骨脂或巴戟肉，可加肉苁蓉。十补丸加了鹿茸和五味子，肾阳衰微，比阳虚更重，马上要亡阳，加这2味药，但这，2味药都很温燥。七味都气丸加五味子，治疗肾不纳气， 定喘。知柏地黄丸是非常多用的一个方子，加了知母、黄柏，清降相火，治疗阴虚内热。杞菊地黄丸是调肾阴阳的基本方，加了枸杞子、白菊花，滋水涵木。麦味地黄丸加了麦冬和五味子，润肺滋肾，治疗肺肾阴虚。归芍地黄丸加了当归和白芍，既滋阴又柔肝。参麦地黄丸加了人参和麦冬，就是把参麦饮配在六味地黄丸里，既能养阴又能补气，治疗气阴两虚，糖尿病的气阴两虚可用参麦地黄丸，很对证。耳聋左慈丸加了石菖蒲、磁石、五味子，专门治疗肾亏耳鸣、耳聋，耳鸣的特点是声小，耳鸣分两类：一类是大声像打雷一样，责之于肝，属肝火肝阳；另一类是小声如蝉鸣，责之于肾，可以用耳聋左慈丸。左归饮去了泽泻、牡丹皮，加了枸杞子和炙甘草，肝、脾、肾这3个都滋，相当于黄精的作用，右归饮、右归丸、左归饮、左归丸都是张景岳的主方，是《景岳全书》的主方。左归丸由生地黄、山萸肉、山药3味补药加枸杞子、川牛膝、菟丝子、鹿角霜、龟板，主要是补益精髓、生津生液；右归饮有附子、肉桂、生地黄、山萸肉、山药、枸杞子、生杜仲、车前草，治疗命门火衰，壮阳；右归丸缺了车前草，加了菟丝子、当归和鹿角胶也是补火，治疗老年火衰。

本书为进一步传承沈绍功学术思想和临证经验，将沈绍功系列讲座的讲稿编辑整理成书，虽为讲稿，实则是沈绍功学术思想的精华浓缩，丰富临证经验的概括总结，由博返约，围绕 “单元式组合辨证分类法”，明确中医诊病之关键，点明准确辨证之技巧，精炼中药实用之功效，强调方剂灵活运用之方法，创新各科常见病症巧治之策略，确为理法方药均具备的切合临床之佳作，值得反复学习和体会，并身体力行于临床。全书论理清楚，观点鲜明，紧扣临床，具有一定的学术和实用价值，可供中医临床医师、中医院校师生、中医爱好者参考。

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