新型去骨瓣减压术治疗创伤性脑损伤：技术说明
序言
去骨瓣减压术是一种TBI顽固性颅内高压的治疗手段。传统的去骨瓣减压术易损伤皮瓣的血供（颞浅动脉和耳后动脉），导致手术切口并发症。Jose M. Soto等人描述了一种新型去骨瓣减压术，该方法将以往的耳前切口改成耳后切口，有望减少手术切口并发症，尤其在一些高危人群中。相关论文已被《Word Neurosurgery》接受，并在官网在线发表。
文献地址:https://doi.org/10.1016/j.wneu.2020.10.054
研究背景
创伤性脑损伤（TBI）是一种常见的神经重症，具有较高的死亡率和致残率。仅在美国，每年大约有28.8万例TBI导致的住院案例和5.7万死亡病例。TBI占所有创伤性损伤的30%，临床上常用格拉斯哥评分（GCS）评估患者临床严重程度，其中3-8分为重型TBI。重型TBI患者去骨瓣减压术（Decompressive Hemicraniectomy, DH）的临床指针包括：顽固性颅内高压（ICP高于22或25mmHg）、减压性血肿清除。第四版颅脑创伤基金会指南推荐重型TBI患者去骨瓣减压骨瓣大小应≥12*15cm或直径≥15cm，以降低死亡率，但术后切口相关性并发症明显高于神经外科常规开颅手术。
研究方法
回顾性收集2017年7月至2019年7月期间7例实施新型去骨瓣减压术的TBI患者的相关资料。2例患者住院期间死亡，另外5例恢复良好。术后随访3个月，未报道切口相关并发症。
Table 1. 病例系列报道7例患者基线资料
案例展示
21岁女性，因骑摩托车碰撞致颅脑损伤，急诊入院。受伤当时GCS评分3分，紧急院前气管插管。入院首次评估GCS评分7分（双侧疼痛定位、脑干反射完整），首次头颅CT显示：右侧4mm硬膜下血肿，伴中线移位8mm（Figure 1）。置入ICP监测，初始值＜20mmHg。入院第5天清晨，ICP显著升高，保守治疗无效，因此紧急行手术治疗（Figure 2和Figure 3）。患者术后恢复良好，在入院18天后转康复医院，术后9个月恢复正常生活。
Figure 1. 初次轴位CT：右侧4mm急性硬膜下血肿，伴中线移位8mm
Figure 2. 术后轴位CT
Figure 3. 术后冠状位CT
Figure 4. 切口设计：头皮切口始于耳后，延伸至前额。该皮瓣保留了颞浅动脉、耳后动脉以及面神经分支。值得注意的是，该切口耳后止点位于横窦-乙状窦交界处，因此在该部位开颅时应格外小心。
Figure 5. 钻孔位置：翻折皮瓣的时候注意避免损伤外耳道。第一个骨孔位于颧骨突起根部的正上方，通常钻6个孔，年轻患者可能少点。
Figure 6.开颅：使用开颅器连接各个骨孔。蝶骨脊区域避免使用开颅器，应在完成其他区域后再折断该处较薄的颅骨。
Figure 7.骨瓣去除：将骨瓣去除后，此时暴露的硬膜下缘附着在颅骨边缘
Figure 8. 切开硬膜：十字切开硬膜，进行后续血肿清除和减压手术
结论
新型去骨瓣减压术保留了患者的颞浅动脉和耳后动脉，有助于皮瓣的快速愈合。此外，这种方式还能够提供了较大的减压窗，并缩短了手术时间。
讨论
传统去骨瓣减压术
Gudeman等人已经详细描述了传统的去骨瓣减压术。在手术过程中，骨瓣越过星点横跨颞底，直径需＞12cm。头皮切口为从耳屏前1公分延伸至前发际线的经典问号切口。切口始于耳屏前区域，向后延伸至耳廓后4-6cm，再向上至中线旁1-2cm，向前止于发际线内。将附着颞肌的皮瓣下翻，骨瓣范围始于中线旁2cm向下止于颞底和星点后方。骨瓣去除后，放射状或曲线状切开硬膜。值得注意的是，需尽量去除颞窝位置较低的骨头，以便于基底池的充分减压。
这种皮瓣是绝大多数神经外科医生所熟悉的并且可以快速完成的。但这种皮瓣设计威胁到局部皮肤的血供（颞浅动脉），影响伤口预后，易导致相关并发症，如顶部和颞后部皮瓣处切口裂开、皮肤坏死。如果患者存在潜在糖尿病、滥用药物史或皮瓣处存在挫裂伤、这些风险会进一步增加。
Kampe等人描述了一种“T形”切口。该切口为耳屏前1cm垂直切口与冠状沟后矢状面旁正中切口交汇而成。这种切口设计的优点是保留了耳后动脉，该动脉在颞浅动脉损伤的情况下尤为重要。该方式的缺点是2条切口汇合处易裂开，并且对该切口设计不熟悉会增加手术时间。Yang等人最近描述了一种“n形”切口，该切口可能会减少手术时间、增加骨瓣大小，但同样存在2条切口汇合处伤口不易愈合的问题。
新型去骨瓣减压术
Feng等人最近提出了一种新的皮瓣设计方法。在麻醉诱导后，将患者头部向对侧旋转60°，同侧肩下垫圆枕。标记鼻根至枕骨隆突正中线，横窦和乙状窦位置。皮肤切口起始点位于耳后约3cm和同侧横窦-乙状窦交汇处上方1cm。切口向后弯曲至中线，继续沿中线旁1-2cm向前止于发际线（Figure 4）。皮肤切开前沿切线注射利多卡因和肾上腺素混合液。剩下步骤与传统方式相似（Figure 5-8）。这种较大的皮瓣允许去除的骨瓣面积更大，减压更加充分。但需要注意后下方的乳突气室和静脉窦。如果暴露乳突气室，应用骨蜡封闭。此外，皮瓣下翻的时候避免损伤外耳道。
如前所诉，DH是一种顽固性颅内高压的治疗手段，以降低死亡率和致残率。传统的方式非常普及并且在很多地方常规开展，但会损伤皮瓣的血供，导致切口愈合问题。在本文中，我们比较了传统的去骨瓣减压术和Feng等人所使用的新方式。这种新型皮瓣保留了颞浅动脉和耳后动脉，有助于降低切口并发症，尤其是在一些高风险的TBI患者中，如皮瓣挫裂伤、难以控制的糖尿病、免疫抑制和药物滥用。Veldeman等人报道了始于耳后的反问号切相对于始于耳前的切口，手术部位的感染发生率有效降低。新型皮瓣避免了颞肌的切开和闭合，可能会减少手术时间。我们的经验表明，使用新型去骨瓣减压术，从切开到关闭耗时90-120分钟，但需注意避免损伤外耳道和静脉窦。
译者
神经外科学博士（在读）
就读于复旦大学附属华山医院，导师为胡锦教授。