可治性罕见病—阵发性睡眠性血红蛋白尿

一、疾病概述

阵发性睡眠性血红蛋白尿( paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)是一种少见的获得性克隆性造血干细胞疾病，表现为溶血性贫血、血栓和骨髓衰竭^[1~4]。PNH是由造血干细胞出现磷脂酰肌醇糖苷A (phosphatidylinositol glycan class A，PIGA)基因一个或多个突变导致的。PIGA基因位于X染色体，其编码的蛋白是糖基化磷酯酰肌醇锚定蛋白(glycosylphosphatidylinositol-anchored proteins，GPI - APs)合成的第1步所必需的。PIGA基因突变可引起GPI - APs CD55和CD59的缺失，引起补体旁路途径的持续性低速激活，导致了慢性血管内溶血。急性发作见于手术、感染或炎症后补体介导的快速短暂溶血^[5]。血管内溶血时可出现血红蛋白尿和血游离血红蛋白的释放。血红蛋白尿易出现在夜间，睡眠时呼吸频率减慢，二氧化碳和乳酸聚积使血浆酸化，偏酸性环境有利于补体破坏红细胞。血游离血红蛋白使得血液中信使分子一氧化氮(NO)的含量下降，溶血也使血管内皮合成NO减少，从而导致小血管平滑肌的痉挛，引起血栓、肺动脉高压、腹痛、吞咽困难及男性勃起功能障碍等临床症状。除了红细胞，受累干细胞的后代，如血小板、单核细胞、粒细胞和淋巴细胞，都可出现GPI缺陷。PNH患者体内的正常细胞和异常细胞克隆同时存在，表型嵌合的程度决定了临床表现。PNH克隆的二次突变可使异常细胞的克隆成为优势克隆，加重了临床症状或转变。骨髓损伤在PNH发病过程中起关键作用，因而PNH与再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)或低危组骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)的关系密切。

二、临床特征

主要表现为溶血、血栓和骨髓衰竭。阵发性血红蛋白尿是本病的典型症状，约1/4患者以夜间血红蛋白尿为主诉。全身症状（疲倦、嗜睡、乏力等）在病程中表现明显，偶有静脉血栓、肺动脉高压、腹痛、吞咽困难及男性勃起功能障碍等临床症状。动脉血栓少见。根据患者临床表现和PNH克隆，PNH可以分为经典型（溶血型、血栓型）、骨髓衰竭型(合并AA或MDS)和亚临床型。

三、诊断

外周血流式细胞术(flow cytometry，FCM)检测发现2个细胞系存在GPI - APs缺失或严重缺乏即可诊断^[6,7]。血细胞标记单抗和荧光气单胞菌溶素(fluorescent aerolysin，FLAER)后进行FCM检测已成为PNH诊断的指南共识^[8,9]。

四、鉴别诊断

1、再生障碍性贫血

PNH和AA都可出现全血细胞减少．AA骨髓增生减低，而PNH骨髓增生活跃，特别是红系。若骨髓增生减少而又出现类似PNH的异常红细胞，或有PNH的临床及实验室表现但骨髓增生低下，应怀疑PNH是否转化为AA或为PNH - AA。

2、骨髓增生异常综合征

个别PNH患者骨髓可看到病态造血，甚至原始粒细胞轻度增高。PNH病态造血或原始细胞增多系一过性，可消失，但极个别患者可完全变为MDS。另一方面，有些MDS患者也有类似PNH的异常血细胞，但其基本特点和疾病发展仍以MDS为主，很少发生典型的PNH表现。

3、自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）

个别PNH患者的直接抗人球蛋白试验(Coomb试验)可阳性，而个别AIHA患者的糖水溶血试验可阳性，但这些试验都可转为阴性。这两种疾病都有各自的临床和实验室特点，且在大多数情况下肾上腺皮质激素对AIHA的治疗效果远比PNH好。

五、治疗

目前对PNH的治疗主要包括依库祖单抗(eculizumab)和造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT).

依库祖单抗是一种人源化的单克隆抗体，可与补体C5结合来阻止其激活为C5b，从而抑制膜攻击复合体(membrane attack complex，MAC)的形成。依库祖单抗可通过减少补体介导的慢性血管内溶血而减少输血、改善贫血、减轻乏力等全身症状。依库祖单抗也可减少PNH血栓形成倾向^[10,12]。依库祖单抗在每周一次持续5周的起始负荷治疗后，按每2周1次静脉给药。依库祖单抗是美国FDA唯一批准的治疗PNH的药物，但价格昂贵。由于对造血干细胞异常和骨髓衰竭无效，因此必须无限期地使用。依库祖单抗治疗时，白细胞、血小板及网织红细胞的减少将持续存在。

造血干细胞移植是目前唯一治愈PNH的方法。考虑到移植相关的危险性，HSCT不应作为经典型PNH的首选治疗^[13,14]，除非患者无法负担依库祖单抗，或患者存在依库祖单抗耐药的C5基因突变(c.2654G→A杂合突变)或依库祖单抗治疗无效^[15]。如果有供者，HSCT对于存在PNH克隆的重型AA的年轻患者是较佳的治疗手段。

六、典型案例

患者，女，33岁，来自上海，因“反复贫血7年加重1个月，左下肢胀痛1年”收入我科。7年来患者反复出现贫皿伴血小板计数减少，血红蛋白波动在100～120 g/L，血小板计数(30～70)×10⁹/L，有多次自发流产史，予激素治疗后，血红蛋白、血小板可上升（血红蛋白100 g/L、血小板130×10⁹/L、网织红细胞2.2%～5.2%）。但近1个月，患者无明显诱因下出现血红蛋白逐步下降至77 g/L，网织红细胞7%～10%。近1年来，患者出现左下肢胀痛，以小腿为主，行走时加重，双下肢CT血管造影(computed tomographic angiography, CTA)示左侧股浅动脉远段、腘动脉闭塞（栓子形成可能），遂急诊行左股动脉切开取栓，取尽股浅动脉血栓，腘动脉远端至胫前动脉约0.5 cm疑似血栓影，未取，术后患者口服华法林抗栓。3个月后复查双下肢CTA示左下肢动脉栓塞术后，胫前动脉附壁血栓，左髂外动脉较对侧变细，左下肢动脉较对侧明显变细伴局部可疑闭塞，建议保守治疗，现患者规律口服华法林抗凝。入院查体：左下肢较右侧偏细，双下肢轻度水肿。入院查血常规：白细胞5. 91×10⁹／L，血红蛋白68 g/L，血小板123×l0⁹/L，网织红细胞7.59%。外周血涂片示红细胞大小不均，中央浅染区扩大，极偶见红细胞碎片。血清铁7.18 μmol/L，总铁结合力47.9μmol/L，铁蛋白11.4 ng/ml。叶酸>24.4 ng/ml，维生素B₁₂正常。尿含铁血黄素3次阴性。尿游离血红蛋白阳性。Ham试验阴性，Coomb试验阴性。骨髓细胞学：增生正常，巨核可见。粒系总的占47%．各阶段细胞均可见。红系占38. 5%，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小不均，中央浅染区扩大，偶见嗜多色性红细胞。成熟淋巴细胞占12%。铁染色：内铁、外铁均阴性。骨髓病理：骨髓组织增生活跃，造血组织50%，脂肪组织50%，粒系各期可见，红系幼红细脆簇散在可见，巨核4个/mm²。染色体：46，XX。FLAER流式细胞仪检测示FLAER阴性细胞占单核细胞96.1%。患者诊断为PNH，对患者及其父母进行基因分析。

基因分析结果：应用二代测序法检测PNH相关基因，结果显示患者有两处PIGA基因的杂合突变，一处错义突变(R19W)来自患者的母亲，另一剪接突变(exon4：c．716 - 2A>T)是患者自发突变，患者父亲为正常野生型。考虑其遗传自母亲的x染色体失活，来源于父亲的X染色体发生自发剪接突变引起蛋白功能障碍从而发病。

根据患者的临床表现、FLAER流式细胞术检测和基因分析结果，确诊该患者为PNH。其骨髓检查结果可排除AA和MDS；Coomb试验阴性、FLAER结果及激素疗效不佳可排除AIHA。

治疗及其转归：依库祖单抗极为昂贵，患者在经济上无法承受。建议患者行HSCT，患者由于经济和供体原因表示暂不考虑。予出院口服甲泼尼龙（美卓乐）治疗，血红蛋白可维持在80～90 g/L之间，血小板计数在(100～120)×10⁹／L之间，华法林按INR进行调整。出院后曾出现上呼吸道感染，予抗感染治疗后感染好转，但血红蛋白进行性下降至58 g/L，血小板计数112×10⁹。，网织红细胞10%，再次入院予甲泼尼龙、输注三洗红细胞治疗，血红蛋白上升至66 g/L，甲泼尼龙改为口服，门诊随访。