周末分享：先君温病笔记（10）各家论温病之中焦篇（中）
先君温病笔记（10）
各家论温病之中焦篇（中）
王东海
【原文】面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒棘，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦阳明温病也。脉浮洪，躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力者，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。
【注释】阳明之脉荣于面，《伤寒论》谓：“阳明病，面缘缘正赤”。火盛必克金，故目白睛亦赤也；语声重浊，金受火刑而音不清也；呼吸俱促，谓呼吸来去俱粗，其粗平等，方属实证，若来粗去不粗，去粗来不粗，或竟不粗，均非阳明实证，当细别之。粗则喘之渐也。
【霖按】外感风温、温热，阳明实证，宜承气下之者甚少，设挟湿尤不用承气。
【原文】大承气汤方
生大黄六钱、芒硝二钱、厚朴三钱、枳实二钱。
水八杯，先煮枳、朴，后纳大黄、芒硝，因证酌入，或煎或调，取三杯，先服一杯，约二时得汗，得利止后服；不知，再服，以利为度。
【方解】此苦辛通降，咸以入阴法。承气者，承胃气也。胃府体阳而用阴，无病时，本自然下降，今邪热阻其间，遏其下降之气，胃欲降而不能，非药助之则不可。承气汤通热结，救胃阴，仍承其自然下降之气，非有一毫穿凿其间，故名承气。学者能透此义，则施用承气自无弊窦；大黄荡热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泄中宫之实满，合四药观之，可谓无坚不破，无微不入，故名大也。非实热闭固，气血俱结者，不可轻投，若去入阴之芒硝，则云小矣；去枳、朴之攻气结，加甘草以和中，云调胃矣。
【原文】阳明温病，脉浮而促者，减味竹叶石膏汤主之。
【注释】促脉，数中一止，如趋者过急，偶一蹶也，为阳热郁而不伸，故以辛凉透表，使邪热宣发从外岀也。
【原文】竹叶石膏汤方
竹叶五钱、石膏八钱、甘草二钱、麦冬六钱。
水八杯，煮取三杯，一时一杯，约三时服尽。
【原文】阳明温病，府证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。
【注释】以阳明温病发端者，指前条所列阳明证而言也。诸证悉有，已非下不可；微者，未至十分亢害，但以小承通和胃气，无需芒硝软坚也。
【原文】阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。
【注释】汗多，津液散而大便结；苔见干黄，谵语，因燥屎而然，故以承气。
【原文】阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤。
【注释】无汗而小便不利，则津液不外渗，大便未成定鞭；谵语不因燥屎可知，不因燥屎而谵语，犹系心包络证也。故先与牛黄丸，内窍开，大便当下。盖牛黄丸亦有下大便功能，其仍然不下者，无汗则外不通，大小便俱闭，则内不通，邪之深结于阴分可知，故取芒硝之咸寒，大黄之苦寒，佐以甘草之甘，不用枳、朴之辛燥也。
【原文】阳明温病，目面俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘈疭，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脉沉伏，或更脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。
【注释】此条须细辨，确实是火极似水，热极而厥之证，方可用之，全在目赤、大小便赤、腹满坚、喜凉饮定之。
【霖按】在瘟疫为内岀之伏邪，脉厥体厥，乃阳郁热极、气道壅闭之危候，自宜大承气急下存阴；风温乃热郁于内，与三焦相火相煽，走窜心包，扰乱神明而闭塞络脉致厥，宜泄热通络，内外之因不同，不可混治。
【原文】阳明温病，纯利稀水，无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。
【注释】热结旁流，非气不通，不用枳、朴，独取芒硝入阴以解热结，佐以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结，不然一结未下而水独行，徒使药性伤人也。
吴又可用大承气者，非。
【霖按】温疫以胃家实之协热利，用大承气下结粪而利自止；午后潮热而利者，伏邪传里也，不能稽留，宜小承气汤以撤余邪；若外感温邪传里而口渴下利者，宜苦寒燥湿或稍兼凉润，非承气类可概治也。
【原文】阳明温病，实热壅塞为哕者，下之；连声哕者，中焦；声断续，时微时甚者，属下焦。
【注释】《金匮要略》谓：“哕（yuě，打嗝）而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。
阳明实热之哕，里气得通则止，但其兼证之轻重难以预料，故云下之而不定方，以候临证者自为采取；但中焦实证之哕必连声紧促，以胃气实逼迫肺气不得下降，两相攻击而然；若或断或续，乃下焦冲虚之哕，以其来路自远，故其声断续。
【炳按】哕而腹满，有腹满可凭，审其属寒属热而下之。亦有因肺燥胃寒，两相冲激，亦能致哕，治以徐氏（按:徐氏指徐灵胎）法为妥，此书上焦篇有气分痺郁为哕，治法与徐氏合符。
【原文】阳明温病，下利谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸、紫雪丹主之。
【注释】下利谵语，柯氏谓肠虚胃实，故取大黄之濡胃，无庸芒硝之润肠。本论有脉实、脉滑疾、脉不实之辨，恐以心包络之谵语而误以承气下之也。
【霖按】在伤寒阳明谵语下利，为脾液不收，气陷于下，多不治；温疫舌黄谵语而自利，可与小承或小陷胸汤酌用，若按其心下至小腹硬痈处，则与大承气下之；外感温热传里，热邪由肺胃下注大肠，下利谵语，胸痞脉数者，宜黄芩、黄连、银花、广皮、半夏、花粉之属，或兼凉润，沙参、麦冬亦可酌用；若邪逼心包而谵语者，未必又兼下利，究竟温疫莫辨，内外不清，治法多误也。
【原文】小承气汤方
大黄五钱、厚朴一钱、枳实一钱。
水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿粪，止后服，不知再服。
【原文】调胃承气汤方
大黄二钱、芒硝五钱、生甘草一钱。
编者按：继《伤寒论方解》之后，《金匮要略释义与方解》也已分作三十九条消息全部发送完毕。从今天起，我们将以《先君温病笔记》为题，继续推送由王东海先生整理的他父亲王济生老中医的笔记体遗著《温病综集》。从“伤寒”到“金匮”再到“温病”，王老先生对经典的深刻领悟和悉心诠释让我们受益匪浅，同时也让我们从中看到一个底层白发医者对医道的孜孜追求。本公众号特别感谢王东海先生把他的家珍无私分享给大家。
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