文献推荐 | 内镜下精准食管胃静脉曲张断流术的前瞻性研究（附 180例报告）
中国内镜杂志
2018年5月第24卷第5期
内镜下精准食管胃静脉曲张断流术的前瞻性研究（附180例报告）
曹传坤1，孔德润2，肖婷1
（1.淮南东方医院集团凤凰医院消化内科，安徽淮南 232000；
2.安徽医科大学第一附属医院消化内科，安徽合肥 230022）
摘要：
目的：前瞻性研究内镜下精准食管胃静脉曲张断流术的临床疗效及安全性。
方法：180例肝硬化伴食管胃静脉曲张行内镜下治疗者纳入前瞻性分析，行内镜下精准食管胃静脉曲张断流术。采用改良的“三明治夹心法”，聚桂醇-组织胶-生理盐水，行血管来源支精准断流治疗，观察治疗的显效率、有效率、改善率以及再出血率和并发症发生情况。
结果：术后1个月，静脉曲张显效率67.8%（122/180），有效率30.0%（54/180），无效率2.2%（4/180），改善率97.8%（176/180）。术后2周内，再出血率3.3%（6/180）。术后3个月内，再出血率7.2%（13/180）。所有患者均无严重并发症发生，总体并发症发生率37.8%（68/180）。
结论：内镜下精准食管胃静脉曲张断流术疗效及安全性较好，值得推广。
关键词：
肝硬化；食管和胃静脉曲张；内镜下精准食管胃静脉曲张断流术
文献编号：
DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2018.05.019
食管胃静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化常见的严重并发症，病情凶险，病死率高，临床上控制静脉曲张急性出血、预防出血及再出血是非常重要的。随着内镜诊疗技术不断发展，内镜下硬化剂注射术、内镜下曲张静脉套扎术和组织胶注射术对食管胃静脉曲张有良好的疗效，近20年已成为食管胃静脉曲张的一线治疗方法。食管胃静脉曲张内镜下治疗如何精准断流、提高疗效、减少并发症、降低再出血率、降低死亡率，是临床一直研究的问题。为了评估内镜下精准食管胃静脉曲张断流术的疗效，笔者对安徽医科大学第一附属医院近两年收治的肝硬化伴EGVB病例，从中筛选出GOV1、GOV2和IGV1型[1]食管胃静脉曲张病例，进行了前瞻性研究，行内镜下精准食管胃静脉曲张断流术，分析治疗后静脉曲张改善的显效率、有效率、改善率、再出血率及并发症发生情况。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例资料来源于2015年11月-2017年7月安徽医科大学第一附属医院消化内科及感染科行内镜下治疗的EGVB患者。纳入标准：①符合2011年《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》中的肝硬化诊断标准及门脉高压症诊断标准[2]；②GOV1、GOV2、IGV1型食管胃静脉曲张；③既往或近期有静脉曲张破裂出血史。排除标准：①既往接受过静脉曲张相关内镜、介入、手术等治疗者；②合并非肝脏恶性肿瘤、呼吸功能衰竭、心功能衰竭或不能配合治疗者等；③拒绝行内镜下治疗的患者。本研究符合医学伦理学标准，获得医院医学伦理委员会批准，所有治疗和检测均得到患者及家属的知情同意，最终纳入180例病例进行分析。其中，男127例、女53例，年龄23～81岁，平均53岁，肝硬化病因包括乙型肝炎112例、丙型肝炎18例、酒精14例、自身免疫5例、肝炎合并其他因素6例、不明原因25例。肝脏储备功能Child-Pugh分级A级、B级和C级分别为69、100和11例。静脉曲张分型GOV1、GOV2和IGV1分别为154、15和11例，食管静脉曲张分级均为重度。治疗方法选择内镜下精准食管胃静脉曲张断流术。
1.2 仪器与材料
日本Olympus公司GIF-XQ260型电子胃镜，美国COOK公司23G注射针，硬化剂使用陕西天宇有限公司生产的聚桂醇注射液（10.0ml/支），组织胶使用德国贝朗公司生产的N-丁基α-氰基丙烯酸酯（0.5ml/支）。
1.3 方法
术前常规给予支持对症治疗，贫血较重者予输血治疗。通过生化检查、影像学检查、Child-Pugh和终末期肝癌模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分系统等评估肝脏储备功能。通过门静脉CT血管造影（CT angiography，CTA）检查评估门脉血管以及侧支循环血管的走行和分布，对胃静脉曲张分流状态进行评估。术前行胃镜检查，并规划内镜治疗方法、注射点。内镜治疗前禁食8h，签署知情同意书，备血和三腔二囊管等，建立静脉通道，并监测血压、心率和脉氧。内镜治疗后注意监测生命体征，观察有无出血、腹痛、胸痛、吞咽困难和发热等；禁食24h，流质饮食1周，给予降门脉压、抑酸、预防感染、营养支持等治疗；指导患者定期复查，根据静脉曲张改善情况决定是否再次行内镜治疗。
根据门静脉CTA及胃镜下曲张静脉走形或辅助金属夹、超声内镜，在胃黏膜内用穿刺针寻找血管来源支，选择血管来源支作为靶静脉，采用改良的“三明治夹心法”，快速向静脉内依次注射聚桂醇2.0～10.0ml、组织胶0.5～1.0ml、空气2.5ml、生理盐水1.0～3.0ml。一般注射针加操作部有效长约1.5m，容量是1.2ml，而将聚桂醇和组织胶注入血管后还有2.5ml空气注入注射针内，可使注射针内的组织胶一次性完全注射入静脉内，以防止助手交换注射器时组织胶外溢在接头处，损失或粘在助手手套上。注射完毕后，针尖回撤，外鞘管轻压注射点3～5s后拔针，以防止组织胶外溢、阻塞内镜通道或影响视野。按需重复以上步骤进行第2个点的注射。一般每次注射1～6个点。
组织胶用量主要取决于静脉曲张的容积和内镜下分型[3]。一般胃曲张静脉需要组织胶1.0～4.0ml，每次增加量应为0.5～1.0ml，如果一次大量注射组织胶，可引起异位栓塞。如果血管直径为10mm，首次组织胶注射量在2.0ml，可以有效阻断血流。血管直径在15mm，首次组织胶注射量为3.0ml，可以有效阻断血流。完全阻断血流，必须在同一条静脉内两点或多点组织胶注射。需要注意的是组织胶必须注射入静脉内。因此，注射组织胶前必须判断注射针是否在静脉内，可以回抽注射针观察有无回血，如果有回血则说明在静脉内。
1.4 分型标准
胃静脉曲张有多种分型方法，本研究中采用印度学者SARIN等[1]提出的胃食管静脉曲张分型方法，把食管胃静脉曲张分为胃食管静脉曲张和孤立的胃静脉曲张两类。依据的胃静脉曲张和食管静脉曲张的关系及在胃内的定位，胃食管静脉曲张可分为两型：①GOV1型：最为常见，为连续的食管曲张静脉沿胃小弯延伸至贲门以下2～5cm，曲张静脉比较直；②GOV2型：表现为曲张静脉沿胃大弯延伸并超过贲门，血管更长更迂曲，或呈结节样隆起性改变。不伴食管静脉曲张的孤立的胃静脉曲张可分为两型：①IGV1型：孤立的胃静脉曲张大多位于胃底部；②IGV2型：孤立的胃静脉曲张位于胃体、胃窦或幽门周围。由于IGV2型静脉曲张极少，本研究中仅选取GOV1、GOV2、IGV1型，相当于令狐恩强教授提出的LDRf分类方法中的Le，g和Lgf型静脉曲张[4]。
1.5 分级标准
食管静脉曲张可按食管静脉曲张形态、有无红色征及出血危险程度进行分级[5]。轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。
1.6 疗效评估
随访3个月，随访截止曲张静脉基本消失或第2次内镜下治疗或患者死亡。术后2周内观察近期再发出血情况，术后1个月复查胃镜观察曲张静脉改善情况，3个月内观察再发出血情况，术后及随访期内观察并发症发生情况。①再出血：治疗后2周至3个月内发生呕血或黑便，经胃镜证实为食管胃底静脉曲张破裂再发出血；②不良反应：观察主要不良反应的发生情况，包括术后发热、胸腹部疼痛、吞咽困难、败血症、异位栓塞和穿孔等。
术后1个月复查胃镜观察疗效，内镜下曲张静脉特征的评估由固定人员进行，参照2009年消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案[6]，参考过去相关研究的经验[7-9]，设定疗效评估方法如下：①显效：对于胃食管静脉曲张者，食管曲张静脉形态变为中度以下同时红色征消失者，且胃底曲张静脉团变为条索状并缩小超过50.0%；对于孤立的胃静脉曲张者，胃底曲张静脉团变为条索状并缩小超过50.0%；②有效：对于胃食管静脉曲张者，食管曲张静脉形态变为中度以下但红色征未消失或仅有红色征消失，且胃底曲张静脉团块缩小25.0%～50.0%；对于孤立的胃静脉曲张者，胃底曲张静脉团块缩小25.0%～50.0%；③无效：除显效和有效外均视为无效改善；④将显效和有效视为改善，即改善例数=显效例数+有效例数。
2 结果
2.1 总体情况
注射治疗后内镜下所见胃底静脉曲张均实变，术中均无不可控制出血。均于胃底找到曲张静脉来源支并行聚桂醇+组织胶注射治疗，未同时行食管静脉曲张治疗。
2.2 改善情况
显效122例（67.8%），有效54例（30.0%），无效4例（2.2%），改善176例（97.8%）。1例食管胃静脉曲张患者行精准断流治疗及其术后随访的内镜影像见附图。
2.3 再出血情况和并发症发生情况
术后2周内和术后3个月内再出血率为3.3%（6/180）和7.2%（13/180）。所有患者均无败血症、异位栓塞、食管狭窄和消化道穿孔等严重并发症。总体并发症发生率为：37.8%（68/180）。术后并发症有：①胸痛、上腹部不适36例：可以忍受，经抑酸剂、黏膜保护剂等应用2或3d后可缓解；②发热22例：体温37.5～38.5℃，予抗生素应用及对症处理2或3d后退热；③吞咽困难或哽咽感10例：3～5d后自行缓解。
2.4 死亡率
随访期内，死亡1人，死于肝衰竭，非消化道出血。
3 讨论
胃静脉曲张破裂出血与食管静脉曲张破裂出血一样，是肝硬化常见的并发症，病情凶险，出血量大，病死率高。胃静脉曲张在门脉高压症患者中的发生率在18.0%～78.0%不等[10]，比食管静脉曲张发生率低，但是一旦发生出血，往往出血量大且不易控制，死亡率高达10.0%～30.0%，胃静脉曲张在出血自动停止后的再出血率非常高，达35.0%～90.0%[11-12]。
内镜下组织胶注射是控制胃底静脉曲张急性出血的一线治疗方案，也是预防胃底静脉曲张出血的一级预防和二级预防的方法。传统的治疗方法为“三明治夹心法”（碘油-组织胶-碘油），已取得了较好的治疗效果。但是由于碘油是一种栓塞剂，可通过胃肾分流道、脾肾分流道导致异位栓塞，相关研究中常有异位栓塞的发生[13-14]。此外，组织胶本身也存在不足，其致局部炎症及血管纤维化作用弱，胃静脉曲张不易闭塞，有研究表明首次治疗后静脉曲张闭塞率仅为51.0%[15]，往往需再次内镜治疗。
内镜下精准食管胃静脉曲张断流术（endoscopic selective varies devascularization，ESVD），是一种新的手术方式，通过精准探寻并阻断食管胃静脉曲张来源支治疗食管胃静脉曲张。按照李坪静脉曲张内镜下分型[16]，将食管胃静脉曲张分为4型：静脉回流上行类、静脉回流下行类、静脉回流上下行类、静脉回流无路类。根据分型不同，予相应的精准治疗。第1型静脉回流上行类：胃冠状静脉或脾静脉分支经胃黏膜或食管黏膜向内移行至食管上段。血流方向自下而上，精准治疗方法是在胃底找到静脉曲张的来源支，精准的刺入靶血管内。先用硬化剂充分灌注血管，再用组织胶封堵血管，组织胶用量充分，穿透胃壁。遵照以上治疗原则处理其他来源支血管，排胶后可序贯治疗；第2型静脉回流下行类：胃冠状静脉或脾静脉分支经胃黏膜或食管黏膜向内移行。血流方向自上而下，精准治疗方法是找到曲张静脉团，少量硬化剂+组织胶多点注射，封堵血管回流部位；第3型静脉回流上下行类：为上行血管和下行血管组合。血流方向自上而下和自下而上同时存在，精准治疗方法是分别对上行血管和下行血管治疗；第4型静脉回流上无路类：脾静脉栓塞或受外部压迫后，胃黏膜内静脉曲张严重受阻，分支无路可走。精准治疗方法是找到静脉分支，少量聚桂醇+组织胶，充分灌注，最后进行静脉主干治疗。其中食管胃底联通型的静脉曲张，分支非常丰富，尽可能将胃底所有来源血管组织胶栓塞，食管静脉内聚桂醇充分注射，才能有效消失食管胃底联通型静脉曲张。脾肾分流或胃肾分流静脉，血管内多点组织胶充分注射，血液流入胃黏膜处组织胶必须要达到胃壁外的血管内，但是，流入端组织胶不能影响脾静脉主干或门静脉主干，流出端不能影响肾静脉主干防止异位栓塞。
内镜下精准食管胃静脉曲张断流术的核心是选择静脉曲张来源支精准断流。来源支血管即为血管刚从胃食管腔外进入腔内的部分，来源支是否充分闭塞是胃食管曲张静脉治疗后是否复发和再出血的重要原因。根据门静脉CTA及胃镜下曲张静脉走形，同时可以辅助金属夹、超声内镜，在胃黏膜内用穿刺针寻找血管来源支，选择血管来源支作为靶静脉。为了更精准更精细地在血管来源支断流，可以辅助金属夹夹闭胃内曲张静脉的起始段，阻断血流，可以判断血流方向，并减少胶的用量，最主要的是可大大降低异位栓塞的发生。也可以辅助内镜超声检查，可准确测得曲张静脉血管切面大小、血管间是否相通，可寻找血管来源支，引导注射，时实监测血管闭塞情况，减少组织胶的用量。ROMERO-CASTRO等[17]在超声内镜引导下注射组织胶治疗胃底静脉曲张5例，结果显示该方法安全有效，1年内未再发出血。
内镜下精准食管胃静脉曲张断流术采用的注射技术是聚桂醇+组织胶。由于去掉了碘化油的成份，避免了碘化油导致异位栓塞的风险。治疗时，可见胃底静脉明显实变、萎缩，同时由于是在血管来源支注射，食管静脉可见聚桂醇充盈上来，呈灰白色，血流中断，较治疗前血管萎缩。聚桂醇为常用硬化剂，能被人体所吸收，可引起血管内皮组织炎性反应，使血管内皮损坏形成血栓，从而阻塞血管产生止血效果[18]。同时聚桂醇可使黏膜表层及深层的曲张静脉逐渐减轻或闭塞，能有效地消退曲张静脉，从而显著降低静脉曲张复发率和再出血率[19]。由于胃底静脉曲张团较粗大，静脉内压力高，注射硬化剂起效慢，拔针时常出现喷血或涌血，且硬化剂注射常可引起静脉曲张瘤体产生大溃疡，甚至会突发破裂大出血导致死亡[20]。因此，一般认为单纯硬化剂注射不适合治疗胃静脉曲张。而组织胶遇到血液快速固化，有效地封堵曲张静脉及注射针孔，从而避免和减少即时注射针孔出血概率[20]，同时可以使聚桂醇停留在血管内，降低了异位栓塞的发生率。聚桂醇又可以加速硬化速度，充分闭塞血管，可以降低随后注入血管的组织胶漂移引起异位栓塞[21]，同时可以减少组织胶的用量，加快排胶速度，降低组织胶脱胶时发生再出血的概率。史琲等[22]采用内镜下组织胶联合硬化剂注射的方法治疗瘤状IGVl型胃静脉曲张，结果显示该方法可控制急性出血，缩小及消除曲张静脉瘤体，减少再出血率。朱燕华等[20]提倡硬化剂联合组织胶治疗胃静脉曲张，并认为该方法能使两种药物扬长避短，发挥更好的治疗效果。
本研究着重探讨胃静脉曲张行内镜下精准断流术治疗的疗效及安全性。由于传统治疗方法往往不是在血管来源支进行治疗，常需要联合、序贯硬化或套扎治疗食管静脉曲张，而精准治疗方法由于是在血管来源支进行治疗，一般不需要联合治疗食管静脉曲张，本研究中精准治疗无1例联合食管静脉曲张治疗。精准断流术较传统治疗方法显效率及有效率明显提高，较多患者经单次精准断流治疗往往可使曲张静脉根除或基本消失。
综上所述，内镜下聚桂醇联合组织胶注射精准静脉曲张断流术能有效改善并消除食管胃静脉曲张，相比传统治疗，具有操作简便、疗效好、并发症少、治疗次数少、住院时间短和住院费用少等优点，既可以用于胃静脉曲张，也可用于食管静脉曲张，既可以用于二级预防，也可用于急诊止血。由于本研究的病例数较少，随访时间尚短，该方法远期的疗效、再出血率、复发率等还需更多的临床病例来进一步观察和验证。
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