文献推荐 | 急诊胃镜微创治疗消化道大出血 219 例分析
《中国药物与临床》
2020 年 6 月第 20 卷第 12 期
急诊胃镜微创治疗消化道大出血 219 例分析
周未 樊丽珍 杨保元 王润花 刘彩香 杨贵荣
【037009 山西省大同市第五人民医院消化科(周未、樊 丽珍、杨保元),内镜中心(王润花、刘彩香、杨贵荣)】
文献编号:
DOI:10.11655/zgywylc2020.12.024
急性消化道大出血是消化系统急危重症,如果不能及时 救治,会导致病情恶化甚至危及生命。急诊内镜是指在出血12～48 h 内进行内镜检查,我国《急性非静脉曲张性上消化道 出血诊治指南(2015 年,南昌)》指出,内镜下止血起效迅速, 疗效确切应作为治疗的首选[1]。2015 年我国《急性上消化道 出血急诊诊治流程专家共识》也明确指出内窥镜是最为有效 的检查和治疗手段[2]。本研究对我院内镜中心因消化道大出血行急诊胃镜的病例进行总结和分析,旨在探讨急诊内镜下 微创治疗在消化道大出血中的有效性及安全性。
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对象与方法
1.1 研究对象
选择 2017 年 5 月至 2019 年 5 月于我院内镜中心因消 化道大出血行急诊胃镜的患者 219 例,男性 126 例,女性 93例。符合消化道出血诊断标准:呕血、便血、贫血、化验血常规血色素降低、大便常规潜血阳性。排除:①呼吸道出血的患 者;②神志不清、心脑血管疾病、重要脏器功能障碍等有内镜 检查禁忌的患者。
1.2 术前准备
生命体征监测、评估出血量。对有失血性休克的患者应先纠正休克、输血、补足血容量、改善贫血,生命体征平稳后, 行急诊胃镜检查。尽早给予质子泵抑制剂、血管活性药物如 生长抑素、奥曲肽、特利加压素,减少静脉血流量、降低门静 脉压力。药物治疗不能止血、仍有活动性出血、休克状态无法 纠正,亦可在快速输血、吸氧和生命体征监护下行急诊胃镜。
1.3 操作器械及药品
采用 Olympus CV-260SL 及 Olym-pusCV-150 型 电 子 胃镜,德国 ERBE 高频电刀 VIO300S+APC2 氩气刀,金属钛夹 (南京微创可旋转重复开闭软组织夹),组织胶(a 氰基丙烯酸 正丁酯),聚桂醇(1%乙氧硬化醇),喷洒导管,注射针(南京微 创一次性内窥镜用注射针),浓度为 8 mg/100 ml 冰盐水去甲 肾上腺素溶液,浓度为 400 U/20 ml 凝血酶,1∶10 000 肾上腺 素溶液。
1.4 治疗方法
1.4.1 药物喷洒法:消化性溃疡 63 例、急性胃黏膜病变 46 例, 共 115 例患者采用此方法,使用药物有效浓度为 400 U/20 ml凝血酶、8 mg/100 ml 冰盐水去甲肾上腺素溶液。经胃镜活检 孔道送入喷洒导管在距离病灶 1~2 cm 处对准出血灶直接喷 洒止血药物,反复喷洒直至出血停止。
1.4.2 局部注射:6 例消化性溃疡患者采用此方法,经胃镜活 检孔道送入注射针, 在距离病灶 1~2 mm 处注射肾上腺素溶 液(1∶10 000)于黏膜下层,4~5 点,每点注射 0.5~1 ml,总量不 超过 10 ml,注射于出血灶周围黏膜,观察黏膜变白,直至出血停止。
1.4.3 高频电凝:19 例消化性溃疡、7 例消化道肿瘤, 共 29例患者采用此方法,经胃镜活检孔道送入热活检钳,夹住出血灶,通高频电流持续 1~2 s,直至出血停止。
1.4.4 高频氩气 (APC):12 例消化道肿瘤患者采用此方法, 使用止血治疗的氩气流量为 2.4 L/min,经胃镜活检孔道送入APC 探头,距离出血灶 1~2 mm 每次喷凝时间 1~2 s,直至出血停止。
1.4.5 金属夹止血 :10 例 Mallory-Weiss 综 合 征 、3 例 Dieu-lafoy 病、3 例消化道肿瘤,共 16 例患者采用此方法,由助手 将金属钛夹,经胃镜活检孔道送入,打开金属钛夹,调整角 度,对准出血灶释放钛夹。
1.4.6 组织黏合剂联合硬化剂注射:45 例静脉曲张性出血患者采用此方法。“三明治夹心法”[3]静脉内注射。
1.5 止血疗效判定
①成功:胃镜下出血停止,生命体征平稳,血色素稳定。成功212 例,止血率为:96.8%(212/219)。②无效:未能明确 出血病因,有呕血或黑便,血色素下降。无效 5 例,转上一级医院诊断为小肠血管畸形 2 例, 予介入治疗后出血停止,仍 有 3 例未能明确病因,出血逐渐停止。③失败:诊断明确,胃 镜下有出血,失败 2 例,均为食管胃底静脉曲张出血,急诊转上一级医院治疗,其中 1 例止血成功,1 例死亡。
1.6 随诊与预后
18 例诊断为消化道肿瘤的患者转外科手术治疗,4 例未手术治疗。术后病理证实为胃高分化腺癌 2 例,胃中分化腺 癌 7 例,食管中分化腺癌 3 例,胃低分化腺癌 6 例,45 例静脉 曲张患者,1 个月内再次出血 3 例,42 例 1 个月内干预治疗(组织黏合剂联合硬化剂注射“三明治夹心法”静脉内注射) 随访 1 年,半年内再次出血 6 例,余 39 例未再次出血。非静脉曲张性出血包括消化性溃疡、非甾体抗炎药(NSAIDs)相关性溃疡、急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss 综合征、Dieulafoy 病 随访 1 年均未发生再次出血。4 例未手术治疗的消化道肿瘤患者,随访 1~2 年有再次消化道出血。
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结 果
非静脉曲张性出血常见的病因主要有消化性溃疡 88 例 占 40.2%(88/219); 急 性 胃 黏 膜 病 变 46 例 占 21% ; 其 中NSAIDs 相关性溃疡及急性胃黏膜病变出血 60 例占非静脉 曲张性出血消化性溃疡 27.4%; 静脉曲张性出血 45 例占20.5%;消化道肿瘤 22 例占 10%;Mallory-Weiss 综合征 10 例 占 4.5%;Dieulafoy 病 5 例 占 2.3%; 小 肠 血 管 畸 形 2 例 占0.9%,不明原因消化道出血 3 例占 1.4%。
急诊胃镜确诊率 97.7%(214/219), 未明确病因 5 例,转上一级医院诊断为小肠血管畸形 2 例,予介入治疗后出血停止,仍有 3 例未能明确病因。急诊内镜下根据不同的病因经药物喷洒、注射药物、高频电凝、氩气凝固、金属夹、组织黏合剂联合硬化剂注射止血,成功 212 例,止血率为:96.8%(212/219)。未成功 2 例,均为食管胃底静脉曲张出血,急诊转上一级医院治疗,其中 1 例治愈、1 例死亡。
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讨 论
内镜检查是明确上消化道出血病因及部位的主要手段， 是消化道出血定位、定性诊断的首选方法。①内镜下药物治疗分药物喷洒止血和药物注射止血。内镜下直接将药物喷洒 或注射到出血部位，促进血管血栓形成起到止血作用，目前主要用于内镜止血处理后，喷洒在局部加强止血作用，单独应用作用弱。由于这两种方法均较方便、易行，不需要特殊昂 贵设备，损伤少，疗效可靠。急性胃黏膜病变、NSAIDs 相关溃 疡，抗凝药导致出血局部注射、药物喷洒效果好。消化性溃疡出血占到非静脉曲张性出血近一半，镜下注射和热凝固术止 血首选，止血率：85%~90％。②高频电凝：通过高频电产生的 热量使出血的血管脱水、凝固而达到止血，适合于喷射状出 血、活动性渗血、血管显露等出血。③高频氩气（APC）：在高频 电作用下产生离子化氩气，凝固组织达到止血。弥漫性出血 是最佳适应证，适应于肿瘤出血等，APC 穿透组织较浅（2~3mm），只要操作得当一般是很安全的。④金属夹止血：多用于 血管性出血，止血效果确切、可靠，目前广泛应用。主要适合 较粗的裸露的血管，Dieulafoy 溃疡、Mallory-Weiss 综合征适 合金属夹止血，在遇到溃疡出血时，要夹边缘，因溃疡中心基 地部均为坏死组织， 质地脆无法钳夹止血有引起穿孔的可 能，恶性肿瘤出血不适宜使用止血夹止血，怀疑溃疡穿孔者 为使用止血夹的禁忌证。⑤组织黏合剂：组织黏合剂与血液接触时会在 1/20 s 内发生链式聚合反应， 由液态变成固态，迅速堵塞出血的血管腔，达到止血目的。⑥硬化剂注射：常用的硬化剂有聚桂醇（1％乙氧硬化醇），硬化剂注入静脉后破坏 血管内皮， 引起白细胞浸润， 形成血栓性静脉炎于 10～14 d出现肉芽组织，3～4 周发生纤维化，血管闭塞。食道静脉曲张硬化剂注射联合胃底曲张静脉组织黏合剂注射治疗是静脉曲张性出血的首选方法［4］。
本研究证实，NSAIDs 相关性溃疡及急性胃黏膜病变出血占非静脉曲张性出血消化性溃疡 27．4％。NSAIDs 药物对消 化道的损伤可使消化性溃疡并发症发生率增加 4～6 倍，60 岁 以上患者出血病死率明显增加，老年人中消化性溃疡及并发症发病率和相关病死率约 25％与 NSAIDs 药物有关， 是老年人上消化道出血的主要原因之一。治疗更为复杂，急诊内镜 检查及内镜下止血治疗是安全有效地措施［5，6］。随着内镜技术 迅猛发展和广泛开展， 内镜下治疗消化道大出血将更规范、 更完善、更成熟。
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