【读片时间】第1646期：脑膜恶性T细胞型淋巴瘤
男，25岁。头痛半月余伴抽搐1次。
图A〜C分别为MRI轴位T1WI、T2WI和增强T1WI图D〜F为冠状和矢状位T1WI增强图像。左侧额颞叶脑表面半梭形等T1、等T2信号病灶，广基与硬膜紧贴，局部颅板似有增厚，周围脑白质见片状水肿带，并致轻度占位效应；增强后肿块呈不均匀明显强化，可见“脑膜尾征”，局部软脑膜亦见强化； 冠状面及矢状面增强像示肿块边缘不规则、不清晰。
病灶特点为：硬脑膜病变，侵袭性较强，浸润软脑膜及脑表面实质。符合此类改变的疾病如下所述。
1.恶性脑膜瘤与典型良性脑膜瘤相比，恶性脑膜瘤有以下特点：①肿瘤信号不甚均匀；②肿瘤形态不规则，轮廓呈结节状、分叶状或锯齿状；③肿瘤包膜不完整，厚薄不均；④“脑膜尾征”多呈粗短、不规则形；⑤向颅内外浸润性生长，累及邻近静脉窦等结构；⑥颅外远处转移等。本病例MRI表现与之基本相符，故应首先考虑。
2.脑膜转移瘤一般均伴有脑实质内转移灶，单纯脑膜转移瘤少见。脑膜转移瘤通常无占位效应，硬脑膜和软脑膜可以单独或同时受累。脑膜受累形态可以为弥漫性或结节状。本例脑膜病变局限，未出现脑实质内转移性病灶，且患者年龄较轻，与典型脑膜转移瘤不符。
3.脑膜淋巴瘤少见，以广基与脑膜相连，增强后明显强化，亦可出现“脑膜尾征”，硬脑膜和软脑膜可以单独或同时累及，与恶性脑膜瘤鉴别困难。本例软脑膜侵犯明显，且皮质塌陷等脑外征象表现不明显，应考虑脑膜或脑表面淋巴瘤可能。
4.感染性脑膜炎主要累及软脑膜及蛛网膜，少数亦可累及全脑膜，可以弥漫性或局限性，但多数累及范围较广泛。不同致病菌累及部位有所不同，以基底池附近脑膜受累较常见。脑膜多呈线状及小结节状强化，形成较大肿块少见。本例病变部位及形态与感染性脑膜炎不符。
影像诊断：左侧额颞部脑膜占位并局部脑表面浸润，①恶性脑膜瘤可能；②脑膜淋巴瘤不除外。
手术所见：术中见硬膜上一粘连紧密的灰白色肿物，大小为2.5cm×3.5cm，质地脆，周围蛛网膜下腔见散在的灰白色点状物质。
病理诊断：（脑膜）恶性T细胞型淋巴瘤。免疫病理：淋巴样细胞LCA、CD3弥漫阳性。
原发于脑膜的淋巴瘤少见，与脑膜瘤的影像表现有许多相似之处，特别是恶性脑膜瘤，两者间存在许多影像学相似点或鉴别点界限较模糊，如以广基底与脑膜相连，等T1、等T2信号，增强后明显强化等。其鉴别要点如下：①典型脑膜瘤相邻颅板增厚，肿瘤有“假包膜征”，周围皮质有推移及塌陷改变，而脑膜淋巴瘤少见这些征象；②脑膜瘤内可有部分低信号的钙化区，而淋巴瘤常无钙化。若有肿瘤内或肿瘤周围的囊变区，则多为脑膜瘤；③脑膜瘤瘤体强化程度较淋巴瘤更为明显，强化后脑膜瘤瘤体边缘多清晰、光整。而脑膜淋巴瘤的强化边缘多见毛刺改变，有文献称为“毛刺征”，是淋巴瘤向脑内浸润的表现，如本例所见；若见有较明显的软脑膜侵犯，也应考虑淋巴瘤。
“脑膜尾征”是脑膜瘤较特征的征象，在脑膜瘤中出现比例达60%以上。但脑膜增厚并出现脑膜尾征的病变很多，包括：①肿瘤性病变如转移瘤、淋巴瘤、恶性胶质瘤及浆细胞瘤等；②感染性脑膜炎，如细菌性、结核性、病毒性及隐球菌性脑膜炎；③非感染性脑膜炎，如嗜酸性肉芽肿、Wegener肉芽肿等；④ 脑梗死及术后改变等。因此，“脑膜尾征”并非脑膜瘤的特异征象。本例定性误诊的主要原因就在于过分依赖“脑膜尾征”并当作脑膜瘤的特异征象。有文献报道，肿瘤边缘的“毛刺征”对鉴别脑膜瘤和脑膜淋巴瘤有显著统计学差异，而“脑膜尾征”则无统计学差异。