不知如何选择先天性马蹄内翻足术式？一文讲清利弊

---

先天性马蹄内翻足是一种先天性畸形，出生婴儿即可见一侧或双侧足尖向内向下翻转，足跟与后半足内收。发病率为0.93～1.24/1000，男女比例为2:1。

先天性马蹄内翻足是一种复杂的足踝畸形，主要表现为踝关节跖屈、后足内翻，严重的合并有前足内收及足弓增高。

马蹄足一旦诊断应立即进行治疗，治疗可分为以下几个阶段：

1.手法治疗

这是用于新生儿至3个月婴儿。手法先抓住足跟，屈膝90°，向下牵引，然后，一手固定足跟，另一手握大踇趾与向前牵拉，渐渐外展。最后，用手掌托住足底向外翻，屈膝90°位将足背伸。三种动作每日100次，分成4～5组进行。轻度病例足渐渐可以外展、外翻、背伸。严重病例一般无效。

2.胶布定与石膏纠正

在1～3个月即可以进行，欧洲学者常用。将足底放在L形塑料板上，用胶布固定，以后再用胶布固定小腿，亦可以屈膝90°，用胶布圈绕足，自内向外至膝关节上越过至内侧固定。小腿用胶布环绕两圈做固定。

国内多数学者采用屈90°位石膏固定至大腿中段，每2～3周换一次，逐步纠正内收、内翻，最后纠正马蹄足，通常需6～8个月，婴儿包石膏，太松易脱落，太紧又影响血供应。

3.手术治疗

经过手法治疗、胶布固定、石膏纠正失败后，手术是最后方法。近年来手术趋向早期进行，手术要求广泛与彻底，经过3～6个月保守治疗失败就应进行手术。常用的手术方法按年龄大小、病情变化轻重决定，但在儿童仍以软组织手术为主。

(1)后路松解手术、 Attenborough手术

在跟腱旁进入，延长跟腱反折后，在踝关节后切断距带、关节囊、胫腓带及部分内踝三角带，切开距下关节囊，纠正马蹄足，使足外旋、外展，缝合切口，石膏固定个月手术用于6～12个月患儿最合适。手术效果良好，90％患儿手术后不再恶化

(2)内路松解手术( Brockman、Bost、 Turco手术)

这类手术于2～4岁做最理想。开始先延长跟腱，做内侧切口，松解胫后肌腱，延长屈踇、屈趾腱，切断部分内踝三角韧带、跟距、距舟、舟楔、楔跖关节囊，将距骨后、内松解，恢复正常距跟关节，石膏固定2～3个月。内侧松解手术广泛、彻底，约有85％结果良好，复发不多。

（Turco内侧软组织松解术；A、切口；B、显露出胫后神经血管束加以保护；C、Z形延长跟腱；D、切开后关节囊；E、切断韧带）

(3)距骨下完全松解手术

这是 Lloyd Roberts、 Mckay提出的手术方法，手术中距骨内侧、外侧、距下关节需全部松解，跟骨内外亦松解。手术后将跟骨旋转向外至正常跟距角时做钢针固定。实际上，这是内侧松解术的进一步发展，是很合理的手术，畸形可以全部纠正，是最彻底、最合理的手术。但手术广泛、创伤大、手术后反应很严重、纠正过度时出现前半足内翻、跟骨外畸形治疗极为困难是其不足之处。

(4)跟骰关节融合术

适用于4岁以上未经矫形的病儿，或虽矫形但仍遗留残余畸形，骨性畸形已经出现，经软组织松解不能矫正的肥大骰骨使跟骰关节在外展中相互顶住。可在骰骨处作直切口，暴露跟骰关节，设计外宽内窄之楔形骨块并切除，使跟、骰骨靠拢，矫正附中关节内收、跖屈畸形。畸形矫正后用小腿石膏固定2个月，再改穿矫形鞋。

由于畸形较重骰骨肥大突出、足内收固定是手术的重要指征。手术通常在5～6岁施行，手术与后路松解相同，内侧手术完成后，做跟骰切口，切除跟骰关节，纠正足内翻畸形，融合跟骰关节，手术后约有75％效果良好。

（5）肌腱转移术

适合于3-6岁由于腓骨肌无力所引起的马蹄内翻足的病儿。手术条件是：①X线片显示足部无明显的骨畸形或骨畸形已得到矫正。②所转移的肌肉肌力为4-5级。该手术可作为单项手术或配合其他手术进行。用以防止足内翻、足下垂畸形。常用的手术有胫前肌(见下图)、胫后肌(见下图)转移术。行肌腱转移术时应注意：被转移的肌腱要从韧带下通过，方向成直线，不可扭折。根据足内翻程度和转移肌肉的肌力大小，选择合适的肌止移位点，防止内翻矫正不足或过度外翻。术后石膏固定患足于轻度背伸位6-8周。胫前肌转移术的缺点是可导致第一跖骨头下沉、大拇趾锤状趾畸形。

（胫前肌外移术）

（胫后肌外移术）

(6)三关节固定术

这时足部已形成骨性变形，任何软组织手术、肌力平衡只能解决部分问题，骨性畸形需用骨性手术解决。以往学者认为，小孩骨质少，软骨多，骨质接触面少，不易融合。目前认为，足生长发育至14岁半已基本完成，12岁左右手术，生长减少约为10％左右，手术不会缩短很多。此外，畸形发展到达18岁或20岁以上，畸形严重往往足背负重，胝很大，皮肤很易感染。截骨纠正往往留下一层薄薄的距骨关节面，而足仍很小多数学者建议手术早日进行，足可放平有利于负重。

（A、切口；B、切骨范围；C-E：畸形矫正）

手术在足背距骨骰骨切除楔形骨片，在外侧跟距关节切除楔形骨片，清除距舟、跟距、跟骰关节面而纠正畸形，石膏固定3个月，术后足可放平负重，无畸形，步态稳定有力，不痛，可穿普通皮鞋。学者认为，此手术最可靠，效果好，畸形完全纠正，有95％以上的成功率，并发症不多。学者在300例手术中仅有2例距舟关节不连接，未见皮肤坏死，无手术感染，亦未见复发。

参考文献：

[1]Radler Christof. The Treatment of Recurrent Congenital Clubfoot[J]. Foot and Ankle Clinics,2021(prepublish):

[2]杨华清,张鸿悦,章耀华,杨云,姚建祥.马蹄内翻足的分类及外科治疗策略[J].中国临床医生杂志,2021,49(08):883-886 878.

[3]Hajebrahimi Farzin,Tarakci Devrim,Arman Nilay,Emir Ahmet,Bursali Aysegul,Tarakci Ela. Cross-cultural adaptation, validity and reliability of Turkish version of Oxford Ankle Foot Questionnaire for children with congenital talipes equinovarus.[J]. Foot and ankle surgery : official journal of the European Society of Foot and Ankle Surgeons,2021,27(4):

[4]张冲,张陆,刘志昂,高军胜.距下完全松解术治疗儿童先天性马蹄内翻足的临床研究[J].中国医疗美容,2017,7(05):26-28.

[5]Gosse Georgia,Ward Emily,McIntyre Auburn,Banwell Helen A. The reliability and validity of the weight-bearing lunge test in a Congenital Talipes Equinovarus population (CTEV).[J]. PeerJ,2021,9: