消化道内镜活检在病理科工作量中占有较大的比例；特别是近年来随着内镜技术的发展和消化道早癌筛查项目的推动，内镜活检和微创手术标本量激增。我院已开展上消化道早癌筛查工作八年，共做筛查三万人，其中内镜活检一万余例，早癌的检出率一直稳定在2%左右。我想就此谈谈个人的心得体会，回顾内镜病理共同成长的心路历程。
启动早癌筛查项目前，我们到了肥城市人民医院参观学习。肥城市人民医院是山东省第一家开展上消化道早癌筛查的单位，也是全国上消化道癌早诊早治项目示范基地。到内镜室参观时，我们对于内镜医生下病理诊断也感到匪夷所思。食管轻、中、重度异型增生亦或是早癌，内镜诊断是怎么看出来的呢？现在我们的内镜诊断也做到了，只能说当时的技术水平限制了我们的想象！肥城市人民医院的雷复华主任是全国上消化道早癌病理学组专家，也是我学习消化道早癌的第一位老师。雷主任耐心细致的讲解以及毫无保留的经验传授，让我少走了很多弯路，也避开了不少诊断陷阱。雷主任早在2010年就提出，内镜检查用的1.2%卢氏碘液（lugol液）也可指导食管早癌手术标本定位取材。我从2010年底开始尝试使用，并取得了意想不到的效果。碘染色让早期食管癌的微小病灶原形毕露无处遁形；我科迄今为止发现的最小早期食管癌灶仅1mm，这完全得益于碘染色法。
图 1
图 2
图1和图2食管手术标本碘染后微小病灶清晰显示（箭头所示）
图 3/4
在近五年的早期食管癌应用病例的积累之后，雷主任和我先后在2015年《中华病理学杂志》、2016年《临床与实验病理学杂志》发表技术交流文章，论述了小方法解决大问题，碘染色对早期食管癌手术标本准确定位，有望消灭传统所说的食管“一点癌”。从2013年开始，我先后三次到中国医学科学院肿瘤医院参加培训，以听讲座、观摩取材、自由阅片、科室参观多种不同形式进行学习。让我对上消化道早癌筛查的标准操作流程有了深入的理解，也规范了诊断术语的使用和病理报告的书写。更有幸在薛丽燕教授的带教下多目镜集体阅片，积累了实战经验，对诊断尺度有了进一步地把控。病理制片技术是病理诊断的基石；病理切片质量直接影响诊断的准确性与及时性，对于内镜活检标本更显得尤为重要！从目前在不同消化道交流平台了解到的很多活检病例来看，频繁出现组织包埋面不好、平包平切的情况，将简单的问题复杂化，进而加大了诊断难度。记得2014年我在华夏病理网和中国病理学网发过规范内镜活检制片的倡导帖子，并上传了食管、胃、结直肠等典型图片十张。当时纪小龙教授就第一个发帖说，有这样的制片，诊断就容易多了；并对十张图片给出了诊断。图 5、6、7分别为食管活检、胃体活检和食管ESD标本
图 8
（**注：图5、6、7、8为低倍数字切片扫描采图，像素不高！）
如今，内镜标本制片有了明显的进步，但组织包埋问题仍改观不大。去年8月南京消化道早癌会议上，我与“黎叔”（上海市松江区中心医院病理科主任张黎）有过短暂交流。当谈及很多活检制片不理想时，张主任说：“没办法啊，全国人民都在平切！”看似一句玩笑话，却道出了心中万般无奈！通过与广大病理同道交流后发现，内镜活检病理制片质量不好有两个主要原因：
内镜室不能按要求处理标本，这往往是被忽视的一个环节。内镜室负责活检的技术人员责任心不强，不能将组织展平再使基底面贴附在滤纸上固定，一直将错就错不知改进。有时内镜医生被迫处理标本，还要忙着做内镜，自顾不暇，顾此失彼，难以将标本展平放好。病理科不能按规范包埋制片。病理科技术人员长久以来养成平包平切的习惯，积习难改！每天按部就班地工作，形成思维定式和工作惰性，不知改不愿改懒得改！甚至个别资格老的技术员会反问——现在说这样包埋制片影响诊断了，那以前的报告咋发的，一时竟无言以对。一些陈年陋习想一次性根除很难，这是目前影响制片的最大障碍！平心而论，也不应该将问题一味地归咎于内镜和病理技术人员。除此之外，工作量大而且人员缺乏也是一个因素。大家加班加点都干不完，再要求注重细节追求完美，也是很有难度！尽管困难重重，我们还是要想方设法逐渐改进切片质量。
图9 手机拍照示例——结肠腺瘤
对手机要求不高，显微镜尽量高级！要领：拿稳扶好，熟能生巧！（**注：手机拍照配置，OPPO A30+奥林巴斯BX53）
图10 食管低级别
内镜病理联合培训的新模式，让内镜和病理达到了前所未有的默契。加入早癌普查项目后进行了一系列的学习培训，我感触最深的是开启了内镜病理联合培训的新模式——内镜和病理医师一起参会，内镜和病理专家共同授课。然后内镜医生现场观摩内镜微创治疗或观看手术直播，病理医师在多目显微镜下与专家进行疑难病例读片，最后在同一会场进行内镜病理联合阅片病例讨论，再由内镜和病理专家点评和总结。在经过一段时间的培训后，病理医生清楚了上消化道早癌的白光、NBI与碘染图像，内镜医生了解了上消化道早癌病理诊断的基本概念、诊断灰区和分歧，更重要的是知道了内镜病理诊断不一致时的应对措施。内镜医生说：“以前只知道做内镜取活检等病理，哪里知道病理诊断分歧那么大！”我开玩笑说：“病理不靠谱，内镜大夫还是要靠自己！”内镜医生对病理的了解不再只停留在书本上，通过长时间的现场阅片参与讨论，内镜医生对病理的理解达到了前所未有的深刻程度。简而言之，精准的诊断来自内镜病理的珠联璧合，仅依靠一方，或将有失偏颇。内镜病理的默契合作，既是病理与临床各科沟通交流的一个缩影，又是一个团队共同进步的成功范例。正因为互相理解互相信任互相支持，我院筛查工作顺利开展并取得佳绩，2018年1月被评为全国上消化道癌早诊早治项目示范基地（全国11家，山东省3家）。同时，上消化道早癌项目团队正不断扩大，现在包括内镜、病理、胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、麻醉科等。以前各科室我行我素、自说自话，各行其道。如果上消化道早癌的病人到消化内科就建议微创治疗，如果到胸外科就直接安排手术。哪一种才是患者的最佳选择呢？随着个体化治疗概念的深入人心，我院组建了MDT临床多学科工作团队，为患者制定最合理的治疗方案。以病理活检为食管高级别上皮内瘤变为例（这属于内镜微创治疗的绝对适应症），首先由内镜医生评估病变面积、浸润深度等来衡量内镜治疗的可行性，如果影像学没有可疑淋巴结转移，就首选内镜治疗。食管内镜治疗标本送到病理科，会做病理复原图，发一份详细规范的病理报告。根据病理的情况，再定下一步的计划，是随访观察、还是追加放化疗或者手术。随着上消化道早癌内镜治疗的开展，下消化道的内镜治疗也有了长足的进步。对原来“结直肠腺瘤癌变”的病例，我们有了新的认识。按照以前的观念和治疗，看见“癌”字就只有手术，别无选择。现在遇到这种病例，内镜室、肛肠科、普外科、病理科会一起做病变评估，适合的首选内镜治疗。医学需要多学科协作，每一个准确的诊断和规范的治疗都需要团队合作！步宏教授（现任中华医学会病理学分会主任委员，四川大学华西医院病理科教授、病理研究室主任）也鼓励病理医师积极参与MDT：“病理科医师应该走出显微镜、走出形态学、走出病理科，病理医师应该是MDT的中坚力量！”经常有同道向我咨询内镜活检制片方法，其实就是“严格规范，持之以恒”。当然也是说起来容易，做起来难。有些病理科室人员缺乏，工作量又大，分身乏术疲于应付。这样，规范化就是空喊口号，很难落实。同时，病理科要发展，人才很关键！反过来，一个蓬勃向上团结奋进的病理科才能吸引更多的人才加入！我通过病理网站和微信群结识了全国各地的很多病理同仁，既有病理大咖，也有内镜专家，还有精通病理的内镜大师如祝建红老师等。也在此感谢各位老师同道们的悉心指导，病理因你们而精彩！
