揭秘案件五：子宫内膜囊肿？| 福尔摩斯·诊断篇
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这个社区有趣、有料、又有温度。在这里，我们描述病例，提供病例图片；在这里，你悉心作答，静待结果公布。
患者，女性，38岁，痛经（+）。2012年5月因左侧卵巢巧克力囊肿于我院行腹腔镜左侧卵巢囊肿剥除术，病理示卵巢子宫内膜样囊肿，术后未辅助药物治疗。2013年初复查【妇科B超】发现左侧附件囊性肿物，大小约2cm左右，未治疗，其后规律复查，囊肿逐渐缓慢增大。2017-10-26患者至我院复查【妇科B超】：左附件囊肿、内膜囊肿可能（子宫左侧弱回声区81*51*69mm，内见分隔呈多房)。病程中，患者无腹痛，无异常阴道流血流液，无月经周期改变，无尿频尿急，无肛门坠胀感，无痛经进行性加重，近一年来月经量较前减少，偶有下腹坠胀感。
术中所见：
囊性病变，大小8.0×7.0×6.0cm，内含巧克力样液体。
送检组织大体：
囊壁样组织一块，大小6.0×4.7×1.0cm，组织较碎，壁厚0.1-0.3cm。
镜下所见
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案件发布时，小衡提供了六个考虑诊断选项，共有252位老师参加投票，投票结果如下：
A、卵巢交界性子宫内膜样肿瘤/非典型增殖性子宫内膜样肿瘤（162票，占50%）
B、卵巢子宫内膜样囊肿（90票，占28%）
C、卵巢子宫内膜样腺癌（31票，占10%）
D、卵巢透明细胞癌（26票，占8%）
E、卵巢浆液性癌（14票，占4%）
谜底揭晓及讨论
免疫组化
左侧为囊肿区，右侧为腺样、乳头状结构区
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免疫组化结果汇总
子宫内膜样囊肿区域(上皮)
阳性
阴性
HNF-1β(少量)
NapsinA
CK7
P53
PAX 8
WT-1
Vimentin
Inhibin
ER
CD10
PR
Ki67 (10%)
腺样、乳头状区域（上皮）
阳性
阴性
HNF-1β
ER
NapsinA
PR
CK7
WT-1
PAX 8
Inhibin
P53(部分)
Vimentin
Ki67 (40%)
CD10
病理诊断
子宫内膜样囊肿伴局灶透明细胞癌，
直径0.5cm。
讨论
作者：章聪颖
硕士
病理规范化培训医师
上海瑞金医院病理科
笪倩
硕士
主治医师
上海瑞金医院病理科
本次提供的病例患者左侧卵巢子宫内膜样囊肿术后复发，囊肿进行性增大5年，送检组织已全部取材，镜下有三类区域，大部分区域呈囊壁样结构，被覆单层扁平、立方、柱状上皮，上皮下有内膜间质，伴有组织细胞聚集及含铁血黄素沉积（第1-4张HE染色图片）；小灶区域细胞单层排列，形成乳头样结构，细胞形态有一定异型，细胞质透明或嗜酸性，核深染，位于胞质的顶端（靴钉样细胞），伴明显的核仁，核分裂罕见，上皮下未见内膜间质，为卵巢间质伴水肿，黏液变性（第5-7张HE染色图片）；局部区域可见大小不等的囊性腺体分布在内膜间质内，内衬上皮为伴有异型的扁平上皮及立方上皮（第8-9张HE染色图片），腔内含嗜酸性分泌物；以上各区域移行。
该病例最容易看到并作出的诊断为卵巢子宫内膜样囊肿，仔细阅片会发现小灶形态不典型的细胞，做免疫组化之前，需要考虑伴发卵巢交界性子宫内膜样肿瘤/非典型增殖性子宫内膜样肿瘤、卵巢子宫内膜样癌、卵巢透明细胞肿瘤、卵巢浆液性肿瘤的可能并进行鉴别。
（1） 卵巢交界性子宫内膜样肿瘤/非典型增殖性子宫内膜样肿瘤主要有两种生长方式：腺纤维瘤样和囊内生长，因此可呈现实性或囊性生长方式，腺体增生表现为拥挤的、背靠背或筛状增生的子宫内膜样腺体，或突向囊内呈乳头状结构，但缺乏损毁性间质浸润；被覆的子宫内膜样细胞具有轻至中度异型性，通常伴有复层上皮。这类肿瘤具有子宫内膜免疫表型特征，如腺上皮高表达ER、PR、Vimentin、PAX8，少见TP53突变，间质细胞表达CD10等。
（2） 卵巢子宫内膜样癌通常呈现复杂分枝结构、筛样或融合腺样结构，大多数卵巢子宫内膜样腺癌为高分化，细胞通常呈柱状、细胞核的异型性小，可因出现分泌性改变或鳞状上皮分化而表现为透明细胞；低分化子宫内膜样癌以实性为主，可有明显的出血及坏死，具有高级别核特征。
（3） 卵巢浆液性肿瘤：本病例主要与交界性浆液性肿瘤/非典型增殖性浆液性肿瘤及低级别浆液性癌鉴别。这两类肿瘤多呈乳头状生长方式，出现大量多级分枝结构，乳头被覆单层或复层立方/柱状上皮，可见具有嗜酸性胞质、呈鞋钉样或多角形的细胞，也可出现透明细胞；细胞核轻至中度异型。当出现明确间质浸润时则诊断浆液性癌。交界性浆液性肿瘤及低级别的浆液性癌免疫组化高表达PAX-8、WT-1，大多数病例表达ER而PR阳性率较低，无TP53突变；高级别浆液性肿瘤TP53突变则为普遍现象。
（4） 交界性透明细胞肿瘤：其定义为透明细胞腺纤维瘤样肿瘤伴腺上皮的异型增生，但无间质浸润，即纤维瘤样间质内密布拥挤的腺体、小囊及实性上皮巢。腺样、小囊结构内衬1—3层多角形细胞或“鞋钉”样细胞；大部分细胞胞质淡染至透明，偶见嗜酸性胞质，部分腺体上皮出现出芽，细胞轻至中度异型，核增大、深染，核浆比增高，核仁明显；上皮增生明显则形成小的实性透明细胞上皮巢。肿瘤缺乏浸润性，间质增生不活跃。卵巢透明细胞肿瘤比较特异性的免疫组化标记为HNF-1β和NapsinA，绝大多数病例WT-1、ER、PR不表达，TP53突变少见。
（5） 卵巢透明细胞癌呈管囊状、乳头状、实性生长。管囊状结构中通常含嗜酸性分泌物； 乳头结构较少，一般较规则、较小。肿瘤细胞形态变化较大，乳头表面细胞一般呈单层，由透明、嗜酸性或靴钉样细胞组成，大多数有深染偏位的核伴明显核仁，当出现明显扩张囊肿结构时被覆上皮扁平，貌似良性外观；但无论细胞形态如何变异，卵巢透明细胞癌核分裂象较少见。
上述肿瘤之间形态有重叠，需行免疫组化辅助鉴别。本病例内膜样囊肿区域与乳头状腺样结构区域的免疫组化表型截然不同，小灶细胞形态不典型区域HNF-1β+，NapsinA+，WT-1-，ER、PR-，诊断为卵巢子宫内膜样囊肿伴局灶透明细胞癌。需要注意的是，分泌期及孕期子宫内膜腺上皮亦可部分表达HNF-1β，因此本病例囊肿区域不能仅因为HNF-1β少量阳性而否认子宫内膜样囊肿的诊断。
卵巢透明细胞癌是卵巢或盆腔子宫内膜异位症最常见的并发肿瘤。有研究表明50% -70%的卵巢透明细胞癌患者同时患有子宫内膜异位症，另一方面子宫内膜异位症患者卵巢透明细胞癌患病风险约为无子宫内膜异位症患者的3倍。卵巢透明细胞癌也是最常见的可并发副肿瘤性高血钙和静脉血栓栓塞的上皮性恶性肿瘤。患者平均年龄55岁，可伴有Lynch综合征，最常见者伴发MSH2种系突变。该肿瘤组织学形态多样，可呈腺管样、乳头样、腺纤维瘤样、实性片状或以上各组织学类型的混合结构；肿瘤细胞呈多种形态特征，包括胞质透亮、胞膜清晰且富含糖原的多边形透明细胞，细颗粒状胞质的嗜酸性细胞，特征性的核大深染凸出于腔缘的鞋钉样细胞，囊性扩张腺腔衬附的扁平细胞。免疫组化上文中我们已经提到，卵巢透明细胞癌经典的免疫表型为HNF-1β+，NapsinA+，p53-，WT-1-，ER-，PR-。该类肿瘤一般被认为是高度恶性，但也有少量研究支持其为低度恶性的卵巢肿瘤，而其预后则与临床分期直接相关，Ia期肿瘤预后很好。本病例透明细胞癌起源于内膜样囊肿，病灶较小仅直径0.5cm，可预测患者有较好预后。
本病例的难点在于小灶呈腺腔样、乳头样结构的非典型细胞的诊断。因此在子宫内膜样囊肿病变时对非典型细胞形态的出现一定要提高警惕，充分取材，并结合临床病史、影像学、病理形态学、免疫组织化学四个方面综合评价作出诊断。