血糖控制了，患者却陷入昏迷！降糖过快四大隐患，不可不知

众所周知，高血糖是导致糖尿病急、慢性并发症的重要危险因素。急性高血糖可引起 「酮症酸中毒」、「高渗性昏迷」 等糖尿病急性并发症；慢性高血糖则可导致心脑血管疾病、肾脏损害、视网膜病变、神经病变以及糖尿病足坏疽等慢性并发症。

正因如此，糖尿病患者都恨不得马上就把高血糖降下来，有些患者甚至到了血糖一天不降，终日寝食难安的地步。

不可否认，严格控制血糖对预防和延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展非常重要，但是，是不是血糖降得越快越好呢？在回答这个问题之前，让我们先来看看下面几个临床快速降糖的实例。

隐患一：引起「低血糖反应」

病例 1

张先生，男，40 岁，某公司业务员。前不久单位体检发现血糖升高，空腹血糖 12.0 mmol/L，餐后 2 小时血糖 16.0 mmol/L，确诊为 2 型糖尿病。

自此之后，张先生开始严格控制饮食并口服降糖药物治疗，一周后复查，空腹血糖：6.5 mmol/L，早餐后 2 小时血糖：9.0 mmol/L，午餐前血糖：7.0 mmol/L，均接近正常，但他本人感觉乏力、头昏，午餐前心悸、出汗、颜面潮热，用他自己的话说，查出糖尿病之前，虽然血糖高点，但没觉得身体哪儿不舒服，现在血糖倒是降下来了，反而浑身不得劲。

病例解析

病例中的这位张先生血糖控制良好，期间也没发生低血糖，之所以感觉不适，是因为此前患者长期处于高血糖状态，机体对这种内环境已经比较适应了，一旦血糖在短期内快速下降，患者反而很难一下子完全适应而出现头晕、心悸、乏力等各种不适。

临床把这种具有低血糖症状但血糖值正常的现象，称之为「低血糖反应」，其症状表现轻重也因每位患者年龄、基础血糖水平、自我调节能力、机体敏感性等不同而存在个体差异。经过一段时间的适应，上述症状会逐渐减轻或消失。

隐患二：导致「低血糖昏迷」

病例 2

李大爷患糖尿病多年。日前，因咳嗽、咳痰一周，伴恶心、呕吐 2 小时急症入院。门诊 CT 检查示双肺炎症，随机血糖 28.0 mmol/L，尿酮体（++++），诊断为：1. 肺部感染；2. 糖尿病酮症酸中毒。

值班医生立即给予快速大量补液，静脉点滴胰岛素，3 小时后查血糖 8.2 mmol/L，但随后不久，病人出现嗜睡、意识模糊、呼之不应，急查血糖为 1.6 mmol/L，经内分泌专家会诊，考虑昏迷是由于胰岛素没及时减量所导致严重低血糖及脑水肿所致。

经过静脉补充葡萄糖、甘露醇脱水治疗后，患者转危为安。

病例解析

在抢救糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷这类危重患者时，虽然要求把病人血糖尽快控制下来，但对降糖速度也有一定限制，每小时血糖下降速度不宜超过 5.6 mmol/L（100 mg/dL）。

否则，由于血液渗透压的改变，患者很容易发生脑水肿，引发意识障碍，而且，快速降糖很容易矫枉过正，导致严重低血糖昏迷甚至猝死。

对于酮症酸中毒等糖尿病急性并发症，目前临床上多采用持续、小剂量胰岛素静脉滴注的方法控制血糖。胰岛素以 0.1 U/kg·h 的速度静脉滴注，在治疗过程中，应每 1 小时监测一次血糖，根据血糖检测结果，及时调整胰岛素用量，确保血糖安全平稳地降至正常水平。

需要特别指出的是，老年人由于机体各脏器调节功能下降、神经感觉衰退，比年轻人更易发生低血糖，尤其是无症状性低血糖症发生率较高，因而危害更大。有鉴于此，老年糖尿病患者的血糖控制标准宜适当放宽，即空腹血糖小于 8.0 mmol/L，餐后 2 小时血糖小于 10.0 mmol/L，目的是避免低血糖的发生。

隐患三：导致「视力下降」

病例 3

王女士，58 岁，退休教师，有十余年的糖尿病史，长期口服达美康等降糖药物。近一年来，药效越来越差，加大剂量也无济于事，血糖长期居高不下，于是到医院就诊。医生告诉她：像她这种情况属于「口服降糖药继发性失效」。

在医生的建议下，王女士开始接受胰岛素治疗，短短两三天血糖就降下来了。血糖虽然不高了，但王女士却出现了视物模糊等症状。

眼底检查排除了糖尿病眼底病变，那么，王女士的症状是怎么回事呢？

病例解析

血糖快速升高可使血浆渗透压升高，房水渗透压相对降低，房水渗入晶状体内，晶体屈光度增加，表现为「近视」；

血糖快速下降可使血浆渗透压降低，房水渗透压相对升高，造成晶状体脱水，晶体屈光度减低，表现为「远视」。

由此可知，血糖明显波动可以造成眼球屈光度的改变而引起视物模糊。这种由血糖波动引起的视力模糊往往是一过性的，并不是真正的眼底病变，待血糖逐渐平稳之后会自行消失，通常不需要药物治疗。

隐患四：导致「血糖波动增加」

病例 4

刘女士是位准妈妈，怀孕快 7 个月了，半月前查出妊娠糖尿病，在医生的建议下，每天三餐前注射速效胰岛素。但血糖老是忽高忽低，始终不稳定。

经过了解得知，刘女士因为怕血糖高影响胎儿，一查血糖高点，就擅自加大胰岛素用量，由于上调幅度过大，经常出现餐后低血糖，并导致下一餐前的血糖反跳性升高。

病例解析

如果降糖过快，在相对低血糖时期，机体会增加肾上腺素、胰高血糖素、生长激素等升糖激素的分泌，引起血糖反跳性升高，血糖忽高忽低、反复波动比持续高血糖带来的危害更大。

总结

由此可知，高血糖固然害处多多，但降糖也并非越快越好。

血糖降得太快，不仅病人身体难以适应，而且很容易矫枉过正，导致严重低血糖昏迷而危及生命，一次严重低血糖所带来的危害足以使一辈子控糖的付出化为乌有。不仅如此，低血糖还会引起反跳性高血糖，加剧血糖波动，不利于血糖平稳控制。

因此，降糖一定要循序渐进，不可急躁冒进。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

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