通阳不在温而在利小便

五苓散配伍特点：甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。

方中轻用“ 桂枝”,重用“泽泻”,中用“猪苓”、“茯苓”、“白术” 。
方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，白术健脾燥湿，桂枝解表化气。

叶氏说:“热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温而在利小便。”治疗温热病, 救阴与通阳是最常用的方法, 也常成为治疗温热病的关键。

“通阳”可以理解为通阳气，也就是通津液，水要是动起来，气就动起来，自然而然就“通阳”了。由此可以引申到为气与水的关系，气能行水，气亦能随水行，临床上出现气或水的疾患时，注意兼顾二者的治疗。如宋仁甫曰：“阳虚者，本多痰湿，受寒湿非姜、附、术、苓不能去。”卢红蓉等认为，通阳不在温补而在祛湿，通阳离不开温药，而温药使用的目的在于通调气机，利小便使邪有出路是通阳的方法之一。

《黄帝内经》说“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱所藏者小便，小便情况就受气化支配，而又影响着气化，所以利小便是调气化的一个手段。

1 原文釋義

在這句名言的段落中，作者主要闡述的是濕熱類溫病的辯証要點，及濕熱致病的特殊性、地方性、病變機理和治療原則。文中耐人尋味之處有「熱病救陰尤易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便」。

溫病據病因病機及體質的特點，往往決定其性易耗傷人體津液，因此治療中清熱保津是基本原則，應用滋陰之法施治於溫病乃屬正治。故熱去津存自然容易，通常即可思忖得到。所以葉氏感歎「熱病救陰尤易」。

然文中所論之通陽法，只適用於溫病中屬濕熱類性質或溫病挾濕的疾病。此類病邪性質乃屬濕熱留連，熱處濕中，如油入面，難解難分，故治療不易。對這類濕熱交織的溫病，治療中通陽尤須注意。若不通陽則濕阻氣機，郁熱內伏，熱不能達外；而要通陽言必與溫熱藥相關。然性溫之品能治濕亦能助熱，對熱邪乃起「抱薪救火」之弊端；倘若不用溫性藥改用寒性藥治療，又有礙濕邪宣洩；故此時用寒用熱皆棘手，同時不能過用苦燥化濕，否則傷陰耗液加重；因此臨床須據具體情況或宣陽、苦溫、甘淡適當配用，且不可求速，故葉氏云「通陽最難」。

不論滋陰與通陽的易與難，在具體運用中需要掌握的重點則是「救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便」。

「救陰不在血，而在津與汗」的意義乃在於一語點出了溫病救陰的目的，並不在滋補陰血，而關鍵在於生養津液，且要防止過汗的治療大法。其原因在於陰傷是由熱邪所致，而只有清熱才能存津，熱不除，津不保，陰也救不了。倘若用補血法救陰，不但有形之血不能速生，反會助長邪勢，使陰傷更重。汗乃津化，汗血同源。汗出過多必將進一步耗傷陰液，為此應注意防止汗泄過多。臨床可據汗之多少及有無來測津傷的程度，通過防汗更可保津。故葉氏云「救陰不在血，而在津與汗」。

「通陽不在溫，而在利小便」：通常溫熱病中濕熱相混，熱為濕遏，致使氣機不暢。三焦氣機不暢，小便不利，故可化氣利濕通利小便，藉以宣暢氣機，令濕熱從小便而去。濕去則氣道通，有助於陽氣復，可達到即不傷陰助火，又可通陽祛濕，濕去熱清的目的。

然同內科雜証中因滋陰，而用養血法，寒濕之證，用溫藥以通達陽氣的方法顯然不同。故葉氏告誡云「然較之雜証則有不同也」。

2 通陽學說的意義

理解葉天士這段名言，不禁要對「通陽不在溫，而在利小便」的句子問幾個為甚麽？首先要解決的問題是：為甚麽要通陽？

前文已述，當然是陽氣不通；而致陽氣不通的原因乃由濕熱壅遏氣機不暢，熱處濕中，濕蘊熱外，濕熱交混所為。

那麽為甚麽此時通陽最難？回答是濕熱相處，不通陽不行，但常用通陽之品，慣與桂枝、肉桂、蔥白之類相聯繫，而這些辛溫助熱之品概不能用，故「通陽最難」。

通陽針對的不是陽虛，而是陽遏，與溫陽的意義絕對不同；有人說：「溫陽藥範圍很大，用肉桂等大辛之品有助熱之弊，那麽微辛微溫之品以通陽利水總可以的。」這些意見初看似有些道理，但細細思量原文，方覺不妥。其不妥就在於「通陽不在溫」的「溫」字上面。從大的方面說「溫法」都不可用。無論是大辛溫、微辛溫，總不免溫，若是雜証用之通陽，順理成章，倘若濕溫或溫病挾濕証就不能用；否則與雜証同日而語，也就不存在「通陽最難」的問題了。

實際，通陽才是目的，利小便只是達到目的的一種方法。方法為目的服務。故理解和把握「通陽」這一目的，是理解這句名言的關鍵所在。通陽是疏通條達陽氣的意思，臨床是治療濕遏陽郁痰飲等病証的大法。作為一種治法，是伴隨着通陽學說的成熟而發展的。《素問‧至真要大論》關於「濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之」的論述為濕病治療奠定了基本原則。後人總結的濕病「非辛不散，非苦不燥，非淡不滲」的用藥法則即源於此。

《金匱》濕病篇有云：濕家身煩疼，可以麻黃加朮湯發其汗為宜，此乃發汗通陽之先祖。發汗之要乃在於「但微微似欲汗出」，則濕熱俱去，痹之得愈。

《中藏經》「灸則起陰通陽」，是對《素問‧異法方宜論》「臟寒生滿病，其治宜灸焫」的治療機理的解釋。但不適用於濕病中之通陽。

北齊徐之才曾總結性的提出「通可去滯」。

金˙張子和遵《內經》「唯以益氣流通為貴」的學術思想成為歷史著名的攻下派。

劉完素闡發「留而不行為滯，必通劑而行之」的論述，解釋了陽氣貴通不貴滯的學術思想。

清葉天士繼承並拓展了通陽學說。通陽與溫陽在葉氏醫案中出現的頻率頗高，其內容有四，然用卻各有尺度。

1、通陽必以辛熱：熱能溫通，辛能泄滯。若中焦陽微治用乾薑、半夏、附子、旋覆花等；陽微下利取人參、附子、炮薑、赤石脂等通陽固脫；腎陽衰，常用附子、乾薑、胡蘆巴、川椒等辛熱之品。

2、柔劑通陽：即以溫潤柔養之品，如蓯蓉、當歸、鹿角霜等，即體現所謂：「陰藥呆鈍、桂附劫液，柔劑通陽」為宜。

3、欲驅陰濁，錚錚通陽：指出若陰凝痰濁阻塞於中，致上下氣機不相維續，病勢險篤，捨通陽一法無方可擬。如胸陽不展胸悶心痛，便以辛溫潤滑通胸中之陽，如瓜蔞薤白桂枝中薑汁、杏仁、菖蒲、茯苓等。

4、通陽不在溫而在利小便：此乃強調了溫邪挾濕時可通過利小便的方法達到通陽的目的。濕病通陽源於《傷寒論》「頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下微滿，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之」，並指出「小便利則愈」。這是因水濕停滯太陽經脈，陽氣不得宣通，固主以利尿通陽，待小便利，濕邪去，陽氣通，病乃愈。

《金匱》濕病篇「濕痹之侯，小便不利，大便反快，但當利其小便」。與葉氏之論有相通之處，可見利尿通陽，源有依據。在溫病學家主張，化濕利尿，以排除體內濕邪，熱從小便而解，故用藥多採用蘆根、滑石、通草、車前之屬以甘淡滲利通陽。

若濕郁三焦，穢濁着裏，則有五加減正氣散以備用。與葉天士同時代人吳江在答徐靈胎時的一段話，可謂是對葉氏通陽利小便之說的深刻領悟：「治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法」。 

3 陰陽關係與溫邪傷陽

中醫理論中最重要，最核心的東西就是陰陽。用陰陽學說可以概括人的生老病死，《素問‧陰陽應象大論》開篇即云：「陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也」。

而在陰陽這門學問中，最重要的就是陰陽關係的問題。陰陽互根，陰陽對立等學說是當初在教科書中學到的。諸如陰陽之間存在的主導問題，則在字裏行間中滲透，揣摩體會後領悟。這個主導的問題：其一是指陰陽之間的協調為主導；其二是陽在陰陽之間處於主導地位。陽氣自然界中因感受陽氣的不同，而產生的四時季節的變化，又根據溫熱性質的能量變化體現為生長、收藏四階段。「故聖人所以春夏養陽，秋冬養陰……故與萬物沉浮與生長之門」；因此中醫治療先別陰陽，採用「因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之……其高者，因而越之，其下者引而竭之……陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉，血實宜決之，血虛宜掣引之」的治療大法。

這是治療的一般規律。但在溫病中陽氣是否也像傷寒雜病一樣十分重要呢？縱觀溫病學家的著作不難看出，明清以後，各溫病學家同樣十分重視陽氣的調護，說明了溫病中同樣應護陽才能固本的價值和依據。況且溫病中同樣存在陽氣受傷的問題：

3.1 

濕傷陽

濕為陰邪，易傷陽氣，溫病之中，無形邪熱每借有形濕邪依附，導致濕熱流連，氣機郁遏，清陽不升，濕入機體，從寒從熱，完全決定於體質，陽旺之軀，濕邪多從熱化，陰盛之體，濕邪多從寒化。

3.2 

過用寒涼傷陽

熱者寒之，溫者涼之，治熱遠熱，這些都是溫病的治療大法，原屬正治。倘若過用寒涼則有傷陽之弊，使正氣進一步受損，陽氣衰微。

3.3 

燥傷陽氣

燥屬秋金主氣，秋分之後小雪之前，涼燥司令，燥易從寒，化屬陰邪，故傷陽氣可見一斑。吳氏言「濕燥寒三者為陰邪，與穢濁異氣相參則為寒病」，燥邪傷陽的病佔吳氏燥篇病案中的1月3日。

3.4 

陰虧易亡陽

溫病高熱中常見熱盛傷津耗氣之象，熱不勝邪，正氣虛脫的病証，也是溫病治療中過汗傷陽者。《溫病條辨》下焦篇云：「溫病誤表，津液被劫，心中震，舌強神昏，宣復脈法復其津液，舌上津回則生，汗自出，中無所主者，四逆湯主之。」誤表劫陽，心氣傷則心震，心液傷則舌強，故宜復脈，復其津液也。 

4 濕傷陽氣與小便不利之關聯

濕為陰邪，易傷陽氣，濕性黏滯阻遏陽氣，葉天士云：「濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕盛則陽微也」，吳氏亦有關於「濕入於中，傷胃之陽者常八九」。

濕邪傷陽無處不在，濕犯上則清竅為之壅塞，濁邪害清更有濕聚為滿，濕阻下焦則小便不利，濕捆筋肉則痹之症。

濕雖為陰邪，然化熱則一，濕熱交混，痰濁可上蒙心包，脾濕胃熱可郁極化火，《內經》中關於「諸痙項強，皆屬於濕」之病機，乃屬於此。此外尚有「濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿」，「因於濕，首如裹」，腹滿身重，水腫足痿，諸厥等多種病証，其病機皆為濕阻氣機，陰霾阻塞所致。

濕與水同類，其在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在江河為水，在土中為濕，濕、水本屬一源。水濕之代謝乃需脾氣散精，肺通調水道，下輸膀胱，在腎中陽氣的蒸騰氣化下，清中之清，水津四佈，五經並行，濁中之濁下入膀胱，而排出體外；故有「腎為胃之關，關門不利，聚水而從其類」的論述，濕與水同類，小便利則濕氣自出。

腎先天之本，元氣之根，主藏精氣。精可謂陽氣的蓄積狀態，腎陽發動，則水升火降，坎離交泰，形成左陽升，右陰降的根源。由於腎陽的溫煦，脾不致過濕，肝木不致過亢。心陽之下照，胃不致過濕。肺在心陽下蔭，乃不過燥。故能燥濕調和，脾肺順降，肝脾上升。