外科学经典案例：皮脂腺囊肿

一、病历资料

1.现病史

患者，男性，48岁，因“发现左颈部肿块1年余”就诊。患者一年前无意中发现左颈部胸锁乳突肌外缘有一小肿块，大小约1.5cm×1.0cm，触之质韧无痛，无波动感，与周围界限清楚，患者自述当时无任何症状，未予特殊处理。近9个月，患者自觉肿块有增大趋势，无发热、肿胀等症状。发病以来，患者的食欲、睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。

2.既往史

无颈部外伤手术史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

3.体格检查

患者HR73次/min，R18次/min，BP135mmHg/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，T37.2℃。神清，精神可，心肺听诊无殊。患者左颈部胸锁乳突肌外侧可扪及一类圆形肿块，质韧、无压痛、无波动感，与周围组织边界清楚，活动度可，表面无红肿发热，淋巴结未及肿大。

4.实验室和影像学检查

(1)血常规和尿常规检查结果正常，肝肾功能、电解质、凝血相关检测(DIC全套)结果均正常。

(2)心电图示：HR73次/min，窦性心律。

(3)胸片正位片示：两肺纹理增多模糊，心影增大，主动脉迂曲。

(4)颈部超声提示：左颈部胸锁乳突肌外侧皮下见一个11mm×10mm×12mm弱回声区，形态尚规则，边界清；诊断意见：颈部皮下囊性占位，考虑左颈部皮脂腺囊肿可能。

二、诊治经过

(1)入院后初步诊断：左颈部皮脂腺囊肿。

(2)入院后完善术前常规检查，如血常规、肝肾功能电解质、凝血指标。

(3)入院第2天，术前告知患者本人及其家属手术的必要性及术后可能引起的感染、出血等并发症及术后复发的可能性，患者表示理解并签署手术知情同意书。患者在局部麻醉下对其行左颈部皮脂腺囊肿切除术，术后第1天出院。术后病理报告示“左颈部皮脂腺囊肿”。

三、病例分析

1.病史特点

(1)男性，48岁，因“发现左颈部肿块1年余”来院就诊。

(2)无颈部手术及外伤史。

(3)体检阳性发现：颈部可扪及一类圆形肿块，质韧、无压痛、无波动感，与周围组织边界清楚，活动度可，表面无红肿发热，淋巴结未及肿大。

(4)实验室和影像学检查：B超提示左颈部胸锁乳突肌外侧皮下见11mm×10mm×12mm弱回声区，形态尚规则，边界清；诊断意见为“左颈部皮下囊性占位，考虑皮脂腺囊肿可能”。

2.诊断及诊断依据

(1)诊断：左颈部皮脂腺囊肿。

(2)诊断依据。

①发现左颈部肿块1年余，近期逐渐增大。

②既往史：否认颈部外伤手术史。

③B超提示左颈部皮脂腺囊肿可能。

④体格检查：颈部可扪及一类圆形肿块，质韧、无压痛、无波动感，与周围组织边界清楚，活动度可，表面无红肿发热，淋巴结未及肿大。

3.鉴别诊断

(1)皮样囊肿。

(2)表皮样囊肿。

(3)脂肪瘤。

四、处理方案和基本原则

1.治疗方案

术前予以备皮，在1%利多卡因局部浸润麻醉后行左颈部皮脂腺囊肿切除术。术中完整切除囊肿，保持包膜完整，肿块送石蜡病理，逐层关闭切口（见图1-1）。嘱患者定时换药。

2.手术指征

患者尚无感染症状，一般情况良好，既往病史未发现有合并症，同时行术前检查，患者无明显手术禁忌证。患者目前存在的症状已影响患者的生活质量，考虑无明显禁忌证，遂予手术切除。

五、要点与讨论

1.主要特点

正常皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官（汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲）以及血管、淋巴管、神经和肌肉等（见图1-2）。其中，皮脂腺是一种可以产生脂质的泡状腺体，分布广泛，存在于除掌趾和指趾屈侧以外的全身皮肤，头面及胸背上部等处皮脂腺较多，绝大部分皮脂腺开口于毛囊上部。

皮脂腺囊肿又名粉瘤或粉刺，是由于皮肤中皮脂腺囊管开口闭塞或狭窄而引起的皮脂分泌物潴留淤积，腺体逐渐增大而形成。它位于皮肤浅层，成圆球状，部分可突出皮肤表面。一般体积不大，小的犹如米粒，导管口有少许黑色痂皮，即俗称的粉刺。大者可如花生米或鸡蛋状，生长缓慢。囊内充满白色粉膏状的皮脂腺分泌物和破碎的皮脂腺细胞，及大量胆固醇结晶，有恶臭味。囊壁为上皮细胞构成，没有角化现象。皮脂腺囊肿可发生在任何年龄，但以青春发育期最易发生，好发于头面、背臀等部位，是一个或多个柔软或较坚实的圆球体，表面常与皮肤有粘连，但基底可移动。

表面皮肤上有时可查到一个开口小孔，挤压时有少许白色粉状物挤出。皮脂腺囊肿可存在多年而没有自觉症状。但易感染，化脓破溃，并易复发。皮脂腺囊肿偶见并发癌变，发生率为2.2%～4%，多数转化为基底细胞癌，少数则成为鳞癌。皮脂腺囊肿的诊断主要依靠临床表现，与皮肤有开口相沟通、开口处有黑色痂皮，基本上可以诊断为皮脂腺囊肿，但是有时难以与皮样囊肿、表皮样囊肿相鉴，多数依靠术后的病理诊断。

2.治疗方法

(1)保守治疗：绝大部分皮脂腺囊肿可以经保守治疗后自行消退，物理治疗如冰敷对于缓解因局部感染导致的红、肿、热、痛有很好的效果。若囊肿引起的感染进一步发展形成全身性炎症，此时应积极应用抗生素治疗控制感染，一般均可控制。而对于处在面部危险三角的皮脂腺囊肿，应尽量避免挤压，因 为挤压后可能导致海绵窦的感染，继而引起颅内感染。

(2)手术治疗：对于保守治疗未能控制的感染性皮脂腺囊肿，外科主张在控制炎症后再进行摘除手术。同时，对于那些影响患者生活质量的无症状性皮脂腺囊肿，手术治疗是最佳的选择。在手术时应根据囊肿所在的位置选择最佳的切口，尽量在完整切除的基础上最大限度地不影响生活质量，一般原则是顺皮纹方向，在与囊肿粘连的皮肤位置及其导管开口周围作一梭形切口，连同囊肿一并摘除。如已并发感染，在四周组织发生粘连时，手术时应彻底完整地摘除囊肿。皮脂腺囊肿的囊壁较薄，极易破碎，最好应完整摘出，否则易残留囊壁组织，导致囊肿复发。一些新的方法诸如内窥镜下摘除囊肿，可以最大限度地避免出现瘢痕。

六、思考题

皮脂腺囊肿应与哪些疾病相鉴别？

皮脂腺囊肿是否会恶变？