2019年乳腺癌NCCN指南更新啦，晚期转移性乳腺癌治疗进入新时代

01

确诊乳腺癌后要不要做21基因检测？

在以往的治疗理念中，刚确诊乳腺癌的患者，有可能需要做21基因检测，根据检测结果决定需不需要化疗以及了解复发风险的高低。

21基因检测费用较高，不同地区或医院收费不同，整个检测下来自费近万元。要不要做21基因检测成了许多乳腺癌患者心中的疑惑。

本次指南更新中，对于激素受体（HR）阳性、淋巴结阴性、HER2阴性的乳腺癌患者以及肿瘤＞0.5cm的患者，21基因检测可作为 I 类推荐。

TAILOPx研究结果表明，激素受体（HR）阳性、淋巴结阴性、HER2阴性的乳腺癌患者，如果其21基因检测复发评分在10~25分之间，在术后可以不进行化疗。

这一更新将使得部分符合条件的乳腺癌患者免于化疗，避免承受化疗带来的严重不良反应；另一方面也使得乳腺癌患者的治疗越来越精准。

02

绝经前乳腺癌患者一定要卵巢抑制吗？

卵巢功能抑制（OFS）是指通过手术或者药物抑制卵巢产生雌激素，从而达到治疗乳腺癌的目的。促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）作为绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者卵巢功能抑制的首选常用药物，主要有戈舍瑞林、亮丙瑞林和曲普瑞林等。

但是否所有的绝经前乳腺癌患者一定要卵巢抑制呢？

指南通过分析SOFT和TEXT两项研究认为，卵巢功能抑制对高复发风险的绝经前乳腺癌患者的效果最为显著，特别是35岁以下患者。

我国专家建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为5年，这也提示年轻乳腺癌患者在术后坚持完成卵巢功能抑制治疗。

03

新靶点PIK3CA的基因检测被首次写入指南

大家对PIK3CA基因可能比较陌生。PIK3CA基因与淋巴结转移和肿瘤大小的相关性，表明PIK3CA基因突变在判定肿瘤的恶性程度起主要作用。尤其是激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌患者，PIK3CA是个强大的预后因素。

III期SOLAR-1 试验评估了α特异性PI3K抑制剂alpelisib与氟维司群联合应用于有PIK3CA突变的激素受体阳性晚期乳腺癌患者，对比安慰剂组，其无进展生存期差异为7.4个月。2019年5月，美国FDA批准PIK抑制剂alpelisib与氟维司群联合用于治疗具有激素受体阳性、HER2阴性、PIK3CA突变的晚期绝经后乳腺癌患者。

因此，NCCN指南推荐激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌患者可进行PIK3CA基因检测。对于有PIK3CA突变的HER2阴性的绝经后乳腺癌患者，将alpelisib联合氟维司群作为1级推荐。

04

晚期激素受体阳性乳腺癌患者只能单药治疗？

随着内分泌治疗的应用，内分泌治疗耐药成为亟待解决的问题。为了克服耐药，目前有多个靶向治疗的药物取得成效。其中就包括CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂和PIK抑制剂。

过去，针对晚期激素受体阳性的患者，多采用单药治疗的方案。最新NCCN指南建议，将CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，作为一线或二线治疗。与内分泌单药对比，CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂先主延长一线激素受体阳性晚期乳腺癌患者的无病生存期。

总体来说，晚期激素受体阳性乳腺癌患者治疗方案不再只有单药的选择，而是进入了内分泌治疗联合靶向治疗的时代。

05

PARP抑制剂如何应用？

ADP核糖聚合酶（PARP）抑制剂通过抑制肿瘤细胞DNA损失修复、促进肿瘤细胞发生凋亡，从而可增强放疗、铂类药物化疗的疗效。

olaparib（奥拉帕利）是目前国内上市的首个口服类的PARP抑制剂，用于卵巢癌的治疗中。不过，奥拉帕利在2018年已被美国FDA获批用于治疗携带BRCA基因突变、HER2阴性的转移性乳腺癌患者。

另外一个PARP抑制剂Talazoparib也被证实能够显著延长具有BRCA基因突变的乳腺癌患者的无进展生存期。因此，被美国FDA获批用于治疗存在有害或疑似有害的生殖系BRCA突变、HER2阴性局部晚期或转移性乳腺癌患者。成为第四款被获批的PARP抑制剂。

本次指南中，将olaparib 和 Talazoparib 一起列入具有BRCA基因突变、HER2阴性乳腺癌患者的选择队列。对适合上述两种药物单药治疗的HER2阴性乳腺癌患者，在考虑化疗时，强烈推荐患者进行胚系BRCA基因检测。

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