中国食管癌领域专家对话 ASCO 指南编委会专家组，共论局部晚期食管癌诊疗及免疫治疗临床实践进展
2020年10月31日，由百济神州公司支持的“中外专家对话——ASCO局晚期食管癌治疗指南”会议成功举办。本次会议特邀CSCO食管癌专委会副主任委员韩泳涛教授携中国顶级外科和放疗专家，ASCO食管癌指南编委会主席Manish A Shah教授携编委会成员专家一起围绕《美国临床肿瘤学会局部晚期食管癌临床实践指南（2020版）》推荐意见，结合相关循证医学证据和中西方实践特点，聚焦免疫治疗探索进展与方向展开主题报告和讨论互动。
四川省肿瘤医院韩泳涛教授和美国纽约长老会医院Manish A Shah教授共同担任会议主席。Manish A Shah教授和河北医科大学第四医院王军教授分别带来精彩演讲。天津医科大学附属肿瘤医院庞青松教授、山东省肿瘤医院袁双虎教授、中国医学科学院肿瘤医院王鑫教授、北京大学肿瘤医院康晓征教授、荷兰Erasmus大学医学中心Bas Wijnhoven教授和美国纽约西奈山伊坎医学院Karyn Goodman教授担任讨论嘉宾。本文整理会议学术精要内容如下，以飨读者。
中西实践和而不同，优势互补美美与共
韩泳涛教授和Manish A Shah教授在致辞中对本次会议的主题和意义给予了高度肯定，对与会专家的热情参与和主办方的辛勤付出表示诚挚感谢。他们谈道，《ASCO局部晚期食管癌临床实践指南（2020版）》是凝集了相关学科专家智慧、参考了现有高级别研究证据的实践纲领。但由于中国食管癌患者的好发部位、病理学类型分布等与欧美国家都存在显著差异，因此国内同道在充分吸取国际同行先进经验的同时，更要全面结合患者特点制订诊疗方案。尤其是在有全球一半以上食管癌病例的中国，国内专家的临床经验、开展大型临床研究的条件都是非常丰富的。近年来免疫治疗在食管癌领域大放异彩，尤其在晚期治疗的成功已为全球学术界有目共睹，在局部晚期食管癌方面也已初见成果，更多研究正在兼程并进。期望通过本次会议平台，为与会专家和线上同道带来耳目一新的思维碰撞和理念交换，共同推进食管癌诊治进步与发展。
《ASCO局部晚期食管癌
临床实践指南（2020版）》解读
Manish A Shah教授系统介绍了新版《指南》的总体情况及其形成过程，宏观阐释了食管癌流行病学现状及临床诊治管理核心。食管癌在全球癌症死因中位居第七，中国是发病率最高的国家之一。病理学类型分布特点上，欧美国家以食管腺癌为主，而中国、日本等亚洲国家则以食管鳞癌为主。相似的是，中美两国初诊食管癌患者中，Ⅳ期占比都高达40%以上。
关于局部晚期食管癌（cT3~4期或cN1~3M0期）的诊治，ASCO指南的核心推荐意见包括：（1）对所有患者都应提供多学科团队（MDT）会诊。（2）根据既往多项大样本高级别研究结果，对局部晚期食管腺癌，推荐术前行新辅助放化疗（Neo-CRT）或化疗。对不可切除者推荐行同步放化疗（CRT）。手术范围较小者术前行CRT可能获益更多。（3）对局部晚期食管鳞癌，推荐术前行Neo-CRT。既往研究表明，通过CRT达到完全缓解（CR）者，后续手术并不能带来更多获益。对肿瘤位于食管颈段者，推荐行单纯CRT，在肿瘤进展后再考虑行手术治疗（图1）。
图1 局部晚期食管癌临床推荐诊疗流程
免疫治疗在食管癌局晚期、
新辅助和辅助治疗中的临床进展
王军教授在报告中结合国内外权威指南推荐意见和关键研究数据，深入解读了局部晚期食管癌新辅助和辅助治疗循证医学证据和未来发展趋势。无论NCCN、ASCO还是CSCO等，关于局部晚期食管癌，对可切除者均一致推荐行新辅助治疗，可选辅助治疗；对不可切除者均推荐首选根治性CRT。近年来，免疫治疗在食管癌新辅助和辅助治疗都有了诸多成功探索，获得了可喜的近、远期疗效成果，更有望改变现行标准治疗方案。
新辅助治疗领域，PERFECT研究中，可切除食管腺癌采用PD-L1单抗联合CRT方案新辅助治疗，病理学完全缓解（pCR）率高达39%，超越了既往经典的CROSS研究的23%。NCT02844075研究中PD-1单抗联合CRT新辅助治疗局部晚期食管鳞癌的pCR率也高达46%。辅助治疗领域，无论是PD-L1单抗（NCT02639065研究）还是PD-1单抗（CheckMate-577研究），用于经过Neo-CRT和手术切除的食管癌/食管胃结合部癌患者术后辅助治疗，都实现了不同程度的生存获益。同时，对于不可切除局部晚期食管癌，以替雷利珠单抗RATIONALE 311研究（图2）为首的共3个PD-1单抗联合CRT的全球多中心Ⅲ期临床研究正在开展中，结果令人期待。
图2 RATIONALE 311研究设计
传统方案数十年波澜不惊，
免疫治疗初露峥嵘，待研究数据尘埃落定
与会专家基于前述主题报告内容，结合各自临床实践体会，围绕新辅助治疗及术后辅助治疗的临床意义、位于不同分段的食管鳞癌放疗方案的选择、食管胃结合部癌患者的管理策略、行CRT之前安放食管支架的意义及免疫治疗在局部晚期食管鳞/腺癌治疗中的价值（包括用于不可切除型的联合CRT、可切除型的新辅助/辅助治疗）等具体问题展开充分交流和探讨。
专家们普遍认为，首先，基于多项重磅研究数据，免疫治疗在晚期食管癌的标准地位已经明确，其中源自中国、同时也面向全球的创新性PD-1单抗——替雷利珠单抗也有不俗的表现。免疫治疗在局部晚期食管癌的诸多成绩让我们满怀期待，真实世界临床中免疫治疗联合CRT的探索和尝试也观察到了不错的疗效和安全性。其次，局部晚期食管癌中，不可切除者占比约为1/3，在过去几十年中，CRT一直作为标准方案，疗效却波澜不惊，5年生存率在20%左右，方案优化势在必行。就作用机制而言，免疫治疗与放疗可协同增效，这也让大家更加期待替雷利珠单抗RATIONALE 311这一类研究结果早日出炉，让我们从数据中看到免疫治疗与CRT联合带来的生存获益。
第三，对于可切除局部晚期食管癌，如韩泳涛教授和Manish A Shah教授所介绍，无论腺癌还是鳞癌，新辅助治疗都是推荐方案，且有充分的循证医学证据支持。但在真实世界实践中，即便新辅助同步放化疗，术后复发率仍然不低，且复发后的中位生存期短。因此，一方面，新辅助治疗方案需要进一步优化；同时，术后采用有效的辅助治疗降低复发风险也非常必要。最后，免疫治疗在晚期食管癌领域实现了突破，但局部晚期食管癌治疗相对更加复杂，需要考量、取舍和平衡的因素更多。例如，追求pCR率的同时我们还需评估和预测相关术后并发症潜在风险；辅助治疗人群的选择标准是什么；对初始不可切除者是否能通过转化治疗、手术切除带来更长的生存时间等等。
指南引领临床实践，免疫治疗
承载新“食”代希望与使命
韩泳涛教授和Manish A Shah教授在总结中指出，指南给了我们治疗路径上的明确指引，遵循指南保证了我们治疗实践方向的正确性。但临床治疗的迫切需求无疑提醒我们要一刻不停地积极探索更加优化的策略。每一个国家、每一个中心甚至每一例患者的实践经验都可能不同，指南里也还有很多亟待补充的细节。我们能做的是基于循证精神，大胆探索，小心求证，在确保治疗安全性的前提下尝试为患者争取最大化的获益。