【天医一案】朱秉宜：中药内服加灌肠治慢性溃疡性结肠炎
朱秉宜，男，1930年生，江苏苏州人。主任中医师,教授，全国第1～5批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。自幼随其父亲朱竹云学习中医，15岁时拜王寿康先生为师。1950年参加了苏州市中医进修班系统学习。1955年调至江苏省中医院参与筹建痔科。1978年任江苏省中医院肛肠科主任。曾任中国中医学会肛肠分会理事及名誉理事、江苏省中医学会肛肠专业委员会副主任委员、《江苏中医》杂志编委等。
从事中医临床近70年，专攻肛肠病。临证注重临床疗效，并探讨治疗机理。对肛肠疾病，着重研究中医传统的各种外治法，运用现代科学方法，较好地继承、发展了中医治疗肛门病的特色。首创以松弛肛管平滑肌，增加血管灌流量，抗血凝，改善局部血循环为治疗机理的“消痔液注射疗法”，治疗内痔、混合痔、肛裂。设计了“切除、结扎、注射综合疗法”治疗晚期环状混合痔；“切开、挂线、对口引流术”治疗高位复杂性肛瘘；对出口梗阻性便秘、非特异性慢性溃疡性结肠炎等大肠病亦颇有研究。
编写《常见病中医临床手册》、《实用中医肛肠病学》等专著，发表学术论文30余篇。主持省级科研课题4项。1980年“消痔液注射疗法及其原理研究”课题获得江苏省人民政府科技成果四等奖。2007年获“全国老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师”荣誉称号。
陈某某，女，60岁，2009年6月10日初诊。
患者黏液脓血便伴腹痛腹泻反复发作3年，发作加重一月余。现大便日行7~8次，为紫红色黏液血便，伴腹痛隐隐。纳谷尚可。小溲调。面色萎黄，少华。舌淡红，苔薄黄腻，脉小弦。6月12日门诊查大便常规：色黄，黏液（++），红血球（++），隐血（+++）。
此乃脾虚失运，湿热阻滞肠道，肠道气机不利之证。治疗以清热健脾、利湿助运为大法，中药内服结合中药煎汁保留灌肠治疗。预约结肠镜检查。
处方：党参20克，炒白术10克，赤白芍各15克，川连5克，煨木香10克，焦山楂10克，焦神曲10克，蒲黄炭10克，仙鹤草15克，白头翁20克，马齿苋20克，白花蛇舌草20克，炒槐花15克，地榆炭10克，炮姜5克。4剂，每日1剂，水煎服。
二诊：便血基本消失，腹痛，黏液便减少，结肠镜检查初步报告：乙状结肠及直肠炎症，待病理报告。因查肠镜近2日停药。原方去止血药，加用灌肠剂，以标本兼顾，全身与局部同治，提高疗效。
中药内服方：太子参15克，白术10克，茯苓10克，黄连5克，广木香10克，仙鹤草15克，佛手10克，黄柏10克，白头翁15克，地榆10克，炙甘草5克。6剂，每日1剂，水煎服。
中药保留灌肠方：荔枝草20克，鱼腥草10克，乌梅10克，生大黄5克，虎杖10克。6剂，每日1剂，每剂浓煎100毫升，分二次早晚保留灌肠。
三诊：大便日行2～3次，有时成形，有时稀溏，腹痛减轻，黏液脓液减少，仍可见少量暗红色脓血。纳寐可，小溲调。纤维结肠镜检查报告：慢性结肠炎。舌淡红，苔白腻，脉沉弦。肠镜病理报告：黏膜组织慢性炎，伴淋巴滤泡增生。治守原法，方药稍作调整如下：
中药内服方：党参20克，炒白术10克，赤芍15克，白芍15克，川连5克，煨木香10克，焦查曲各10克，蒲公英10克，仙鹤草15克，白头翁20克，马齿苋20克，蛇舌草20克，炒槐花15克，地榆炭10克，炮姜5克。4剂，水煎服，每日1剂。
中药保留灌肠方：荔枝草30克，茜草10克，紫草10克，五倍子5克。4剂，每日1剂，浓煎100毫升，分2次，每50 毫升保留灌肠。
四诊：脓血便消失，大便软，每日1次为多，腹不胀不痛，纳谷香，苔薄。查大便常规正常，大便培养未找到致病菌，舌淡红，苔薄白微腻，脉弦。患者病情已日趋平稳，临床症状基本消失。予带药出院后继续门诊巩固治疗。原内服方14剂续服，原外用方14剂继续灌肠。
按：溃疡性结肠炎是西医病名，在中医古代医籍中没有明确对应的病名。目前根据本病的症状特点，将其归属于“肠澼”“滞下”“痢疾”“久痢”“休息痢”“便血”“泄泻”“肠风”“脏毒”等疾病范畴。黏液脓血便是本病的主要症状之一，在中医古籍中常被称为赤白痢，指下痢黏冻脓血，赤白相杂。《素问》又有注下赤白、泄注赤白、赤白沃等名。《诸病源候论·痢病诸候》：“赤白痢候：然其痢而赤白者，是热乘于血，血渗肠内则赤也；冷气入肠，搏肠间，津液凝滞则白也。冷热相交，故赤白相杂。重者状如脓涕而血杂之，轻者白脓上有赤脉搏血，状如脂脑。”《医林绳墨·痢》以伤气伤血分赤白，谓白者湿热伤气，自大肠来；赤者湿热伤血，自小肠来；赤白相杂，气血俱伤。
朱秉宜认为，溃疡性结肠炎黏液脓血便的病机重点是湿热蕴肠，脂膜血络受伤。慢性溃疡性结肠炎见脓血便与黏液便，在体实者多因湿热所致，故用药以川连、黄柏、白头翁、白花蛇舌草、马齿苋为主，以清热解毒、燥湿。久病又见虚象者则加生黄芪、生薏苡仁，生地榆、炒槐花、蒲黄炭、仙鹤草、炮姜炭等药健脾止血。血多脓少者加凉血止血的生地、炒槐花及丹皮、赤芍地榆炭、蒲黄炭、仙鹤草等止血药。
朱秉宜认为，在慢性溃疡性结肠炎的发病中，脾胃虚弱，甚则脾肾两虚为发病之本。本病病位虽在大肠，但正常的大肠传导功能有赖于脾胃气机升降的调畅，脾胃虚弱或湿热阻滞，气机郁滞等皆可导致肠腑传导失司。明代张介宾在《景岳全书·泄泻》云：“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固，则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则寒从中生”。朱秉宜同时认为，寒热错杂是本病的一大特点。本病的急性发作期以标实为主，湿热、血瘀、气滞之象明显；缓解期以本虚为主，主要是脾肾阳虚，常兼有湿热、血瘀的临床表现。若迁延失治、邪恋正虚、脾胃、肝肾受损，形成上热下寒、外热里寒的寒热错杂、虚实夹杂证。
朱秉宜认为，对脓血便用灌肠效果较好，因脓血便多因直肠或乙状结肠的溃疡所致，部位较下，用保留灌肠法可以让药物直达病所而快速奏效。朱秉宜常用荔枝草、紫草、五倍子、茜草、生地榆等药，煎取药汁去渣，每剂煎200毫升，每100毫升保留灌肠，可以起到清热解毒、止血生肌的作用。（江苏省中医院 史仁杰整理）
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