血府逐瘀汤主治证方义新解及临床治验

血府逐瘀汤出自清代著名医家王清任所著《医林改错》一书,由桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等十一味药组成。是王清任所创“逐瘀汤”系列方中应用最为广泛的方剂。方中药物气血同治,升降相因，具有活血化瘀而不伤正,疏肝理气而不耗阴的特点,由于其疗效确切，一直为临床医家所喜用，成为活血化瘀法的基本方。但是，《医林改错》中血府逐瘀汤主治条目繁多，从瞀闷、急躁到不眠、夜不安等，而王清任对其病因病机多语焉不详，仅仅笼统归结于“血瘀”二字，给后学者对该方方义的理解以及临床应用带来不小的困惑，致使约定俗成的认为该方主治证仅是胸中血瘀，尤其象现代医学的冠心病等疾患，使得这一近代名方的主治范围变得非常局限。笔者通过对该方方义的分析以及临床应用，认为在疏肝理气的基础上参以活血化瘀，把该方的主治证病位定位为“肝”，病机为“气滞血瘀”，则该方主治证的病机可迎刃而解。

1.主治证候病机新解

本方主治证较多，以下一一分述之。

肝气病，瞀闷，急躁：此乃肝气不舒之证。情志活动主要是心神的功能，但与肝的疏泄功能也密切相关。叶天士较明确地论述精神刺激与肝主疏泄的关系，《临证指南医案》指出：“恼怒肝郁”，“气郁不舒，木不条达”，“悒郁动肝致病……疏泄失职”。正常的情志活动，主要依赖于气血正常运行，肝主疏泄之所以影响情志活动，主要在于气机舒畅，气血调和，那么心情也开朗。肝失疏泄，气机不畅，在情志上表现为郁郁寡欢，精神压抑。血府逐瘀汤方中是用四逆散疏肝理气助肝用，四物汤补血养血补肝体，体用并治而肝气条达；气滞日久则瘀血渐生，加以桃仁、红花活血，起到未病先防，既病防变的作用。因此在治疗此种证候时应加重四逆散药物用量或以柴胡疏肝散代之，而患者证见胁肋隐痛，按之则舒，且伴烦热、舌红苔少等症状，则考虑肝阴虚，可去柴胡而代以川楝子或香橼、佛手、绿萼梅等性味平和之品。

夜睡梦多，不眠，夜不安：此乃肝不藏血所致。在正常情况下，人体各部分的血量，是相对恒定的。但是随着机体活动量的增减、情绪的变化、外界气候的变化等因素，人体各部分的血量也随之有所变化。这种变化是通过肝的藏血和疏泄功能实现的。当机体活动剧烈或情绪激动时，肝脏就通过肝气的疏泄作用将所贮藏的血液向外周输布，以供机体的需要。当人体处于安静或情绪稳定时，机体外周对血液的需求量相对减少，部分血液便又归藏于肝。《素问·五藏生成》曰：“人卧血归于肝”，王冰注解说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。”如果情志不遂,肝失疏泄,初则气机郁结,久必血行失畅,夜卧血不归肝,神不归舍,而致不寐。再者若年老正虚或素禀肝血不足，或久病失血，肝血亏损，血亏气郁，夜卧则血难归肝，魂不归藏而病不寐。在治疗此种证候时应加重四物汤药物用量或加酸枣仁以增强其补养肝血的作用，亦可加用生龙骨、生牡蛎以平肝潜阳。

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呃逆：此属肝气犯胃证。中焦气机升降即是脾的升清和胃的降浊，体现于脾胃对饮食物的消化，及将水谷精微吸收转输，将糟粕排出体外的功能。肝的疏泄功能正常，全身气机疏通畅达，有助于脾升胃降和两者之间的协调。故《素问·保命全形论》说：“土得木而达”。肝之疏泄失司，则脾胃升降失常而见呃逆、嗳气等证。对于呃逆、嗳气的治疗，血府逐瘀汤方中是用四逆散疏肝理气，气机调畅则中焦升降得复。临证可在该方的基础加用旋覆花、代赭石等增强其和胃降逆的功效。

饮水即呛：王清任在《医林改错》中说“饮水即呛，乃会厌有血滞”，而咽喉部是肝经的循行部位，《灵枢·经脉》有肝经“…循喉咙之后，上入颃颡，…” 明白二者联系，则可知此方重在引药入肝经，理气活血化瘀，进而治疗饮水即呛。

心跳心忙：《医林改错》中说：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”，笔者认为此方主治证的病位非在心脾，而在心肝，主因肝血不足,血不养心,心肝血虚,虚热内生,扰动心神所致；或因肝气郁滞，血行无力，心脉痹阻。心主血脉，血脉瘀阻，血行不畅，心失所养，则见心动不安。患者往往有因气机不利而有胸闷不舒之感。血府逐瘀汤中以四逆散理气解郁，气行则血行。桃红四物汤补血活血，血脉畅通，肝有所藏，心有所主则诸证得消。

干呕：证属肝胃不和。该病多因情志不遂，肝失条达，肝气不舒，横逆犯胃，胃气上逆可见干呕频作。治疗肝胃不和应升降同调。临床上肝胃同病者并不少见，而这两个脏器的关系亦是一个升降的关系。其中肝气主升，胃主通降，在治疗这种肝胃不和的病变时，要充分考虑到这一生理特点，选择恰当的药物，血府逐瘀汤中柴胡和枳实这样一个药对，其中柴胡主升，疏肝理气，枳实主降，通降胃气，使气机升降协调，则疾病自除。

心里热：证见身外凉，心里热，故名灯笼病，王清任认为是内有血瘀所致。至于血瘀是如何导致内热外凉则语焉不详，如果强行用血瘀生热解释则未免牵强。笔者认为该病由气郁而致，肝气失于条达，气郁于内，郁而化热故见心里热；气机不能外达，失于温煦则外有寒证。气郁则血行滞缓而又导致血瘀。血府逐瘀汤中以四逆散理气解郁，有切中病因之功；以桃红四物汤活血化瘀，有未病先防之妙，二者相得益彰，再加上桔梗、牛膝升降相因，则周身气机调畅，血脉通达。

2.方义新解

血府逐瘀汤方由四逆散，桃红四物汤和桔梗、牛膝组成，其中四物汤补血活血，重在补肝体，四逆散疏肝理气，重在助肝用，桔梗、牛膝升降相因，气血同调。方中四物汤药物用量大于四逆散中药物，故本方主治证以血份为主，重在补肝体，辅以助肝用。

该方又十分注重气机升降，方中桔梗、枳壳即是枳桔散，治胸中满而不痛，一升一降，行气宽胸；血藏于肝，胸中乃肝经分野，选柴胡疏肝、调肝气以行血，同时又用牛膝引血下行，又是升降相因而肝气条达。

肝在五行属木，是阴中之阳，就肝本身而言，是体阴而用阳。所谓体，即肝有藏血的功能，必须贮存一定的血液制约肝阳，防止肝阳上亢；所谓用，是指肝的疏泄作用，能调节全身气机。这两个作用互为阴阳，互根互用。综观该方，主治病位明确，严格按照肝病体用并治特色组方，药物配伍升降同用，重在调畅气机，这些组方特点均显示出该方主治病位在肝。

3临床治验

患者陶某某，男，71岁，因“咳嗽，咳痰3月，呕吐腹泻1天”入院，三月来，伴发热，活动后气促，夜间盗汗，诊为肺结核、急性胃肠炎、2型糖尿病，原发性高血压，予补液，降血糖，抗结核等药物治疗。住院第4天，突感头晕，头痛，伴恶心、呕吐，吞咽呛咳，言语不利，无肢体麻木和活动障碍。体格检查示：血压：150/80mmHg，口角左偏，伸舌居中，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿啰音，心界向左扩大，神经系统查体咽反射右侧消失，左侧减退，悬雍垂偏右，声音嘶哑，进食半流质食物或水即呛咳，双巴氏征（－），掌颌反射（＋），四肢肌力正常。MRI示：两侧脑室旁及半卵圆中心缺血性改变，双侧基地节区及中脑陈旧性脑梗塞。神经内科会诊示：脑干梗塞及皮质下动脉硬化性脑病。五官科会诊示：球麻痹。经降颅压、支持、营养脑神经等治疗后，患者仍伴眩晕，吞咽呛咳，乏力，纳差，大便干，4－5日一行，舌边红少苔，中央黄厚腻，脉沉滑。治以化痰通腑，益气养阴之剂，方选王永炎教授星篓承气汤和增液汤加减，4剂后大便通畅，舌苔渐退，呛咳无明显改善，遂选血府逐瘀汤合增液承气汤加减，7剂后呛咳症状无明显改善，但眩晕有所减轻，继服7剂，诉能进食半流质食物，声音嘶哑有所缓解。后出院门诊随诊，由于居住较远，由患者儿子代诉症状，予原方继服35剂后，患者能饮水，随访半年未再发吞咽呛咳。

按语：王清任在《医林改错》中说：“饮水即呛 饮水即呛，乃会厌有血滞，用此方极效。” 已如前述，咽喉部是肝经的循行部位，而此方重在引药入肝经，理气活血化瘀，进而治疗饮水即呛。笔者体会示治疗该病病程要长，不可几剂无效就另行更改他方，本例患者治疗疗程达一个半月之久，最终获愈。