音乐养声 | 不能发高音？或许是喉神经不好了
通过前两讲的内容，我们已经对喉的解剖有了较多的认识。喉要完成其所有功能，要有神经的支配和调节。这一讲我们说说喉的神经。
五、喉的神经
支配喉的神经有喉上神经和喉下（我们通常叫喉返）神经，两支神经都是迷走神经的分支。迷走神经是12对颅神经中的第10对。属混合性神经，是12对颅神经中最长和分布范围最广的一组神经，具有感觉、运动和副交感神经纤维。迷走神经从颅底出颅后，沿着食道两旁，纵贯颈部和胸腔，入腹部；支配呼吸、消化系统的绝大部分器官和心脏的感觉、运动和腺体的分泌；因此迷走神经损伤会引起循环、呼吸、消化等功能失调，造成严重后果。喉部的喉上神经和喉返神经只是迷走神经的两个小分支。
（一）喉上神经
1.喉上神经解剖和功能
喉上神经(superior laryngeal nerve)分为内、外两支。喉外支主要为运动神经，运动神经的主要作用是支配骨骼肌的运动，支配环甲肌及咽下缩肌，在所有的喉内肌中，只有环甲肌是由喉上神经支配的。内支主要为感觉神经，分布于会厌谷、会厌、声门后部声门裂上、下方，口咽，一部分喉咽及杓状软骨前面等处的黏膜。感觉神经可以感受到疼痛、温度的变化、异物的进入等。感觉神经纤维在喉不同部位分布的密度存在着较大差异，以喉入口的密度最大，这样的分布使得当异物试图进入呼吸系统时，喉的粘膜能够立即感知到并通过肌肉的运动关闭喉入口，从而起到保护作用。
2.喉上神经损伤的原因、表现和治疗
喉上神经单独受损的机会较少，外伤、甲状腺手术损伤等情况可导致其损伤。由于喉上神经支配的环甲肌有拉紧声带，保持声带张力的作用，因而单纯喉上神经损伤表现出的是声带张力下降，表现为发声无力、不能发高音、声音单调、失去歌唱能力。喉的感觉方面，单侧损伤，对侧喉黏膜的感觉正常，对功能影响不大。两侧损伤因喉黏膜的感觉完全丧失，进食或唾液可误呛到下呼吸道，尤其是喝水时误吸更为严重，可导致发生吸入性肺炎。饮水、进食要小口慢咽。随着时间的推移，感觉功能可以代偿部分，误吸逐渐好转，并可能最终消失；但发声障碍很难得到代偿，可以通过甲状软骨成形术得到改善。从喉镜检查来看，单侧喉上神经损伤，声带内收、外展功能正常。发声时健侧环甲肌收缩，将甲状软骨向健侧扭转，环状软骨的健侧一半向上提起，故声门裂呈斜位，声门前连合向健侧偏移，杓状软骨间切迹向患侧偏移，健侧声带高于患侧。吸气时，患侧声带被吸向健侧平面之下，呼气时被吹向健侧平面之上。若双侧喉上神经麻痹，双侧声带都失去纵向张力，由于甲杓肌的收缩作用，声带紧缩出现皱纹。但这种情况临床极为罕见。
喉上神经损伤的治疗主要是通过环甲接近手术拉紧声带，改善发声。误吸随着时间推移可以逐渐改善，不需要特别治疗。
（二）喉返神经(recurrent laryngeal nerve）
1.喉返神经的解剖和功能
喉返神经也是来自于迷走神经。命名为喉返神经是因为其先向下往胸腔走然后再绕回颈部。另一独特之处在于两侧所走的径路不同。右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经，绕经该动脉的前、下、后，再折向上行，沿气管食管沟前方上升，在环甲关节后方进入喉内；左侧径路较长，在迷走神经经过主动脉弓时离开迷走神经，绕主动脉弓的前、下、后，然后沿气管食管沟上行，取与右侧相似的路径入喉。这种行走径路差异的临床意义不仅在于手术中要熟悉喉返神经的位置以避免损伤，还在于左侧径路长，更容易受到其他器官的累及而损伤。喉返神经以运动神经为主，上讲提到的喉内肌除环甲肌外，全是由喉返神经支配的。但也有感觉分支分布于声门下腔、气管、食管及一部分喉咽黏膜。
2.喉返神经损伤的原因
与喉上神经比较，喉返神经的损伤更为常见，因其行走径路长，径路上各器官的疾病都可以连累喉返神经。常见的原因有：
(1)外伤：外伤性喉返神经损伤以甲状腺手术造成的较为多见，甲状腺手术喉返神经的发生率是1-5%。其次是胸腔手术、食管手术、气管镜检查、气管插管，颈部其他外伤如刺伤、枪伤、刀割伤等。神经损伤轻重不一，轻的情况仅为神经水肿、轴突损伤，经过一段时间（3个月-1年）可以恢复正常功能。重者为神经纤维断裂，甚至神经束膜及外膜损伤、神经干断裂。严重损伤时，喉返神经的运动功能丧失，声带不能活动而固定。
(2)肿瘤：食管肿瘤、甲状腺肿瘤、颈部肿瘤、纵隔肿瘤、乳腺癌和肺癌的纵隔转移等侵犯迷走神经或喉返神经。
(3)机械性压迫或牵拉：主动脉瘤、左心室肥大、颈淋巴结肿大、甲状腺肿和胸腺压迫喉返神经，胃手术时的牵拉也可引起暂时的声带麻痹。
(4)周围神经炎：如流行性感冒、带状疱疹等。
(5)特发性声带麻痹：临床上有较多的声带麻痹查不到明确的原因，因此对无明确原因者为特发性声带麻痹。有学者认为特发性为病毒感染所致。
3.喉返神经麻痹的表现和治疗
喉返神经发生器质性麻痹时，先是支配外展肌的神经受累，称为不完全麻痹，然后支配内收肌的神经纤维受累，当外展和内收肌都麻痹时，称为完全麻痹。
(l)喉返神经不完全麻痹：单侧临床症状不明显，可以有短时期的声嘶，以后逐渐恢复。一般没有呼吸困难。喉镜检查，在吸气时，患侧声带不能外展，健侧声带外展正常。发声时声门能闭合。双侧时因两侧声带均不能外展。可引起喉阻塞，严重者可出现窒息。喉镜检查见两侧声带接近中线，其间仅留小裂隙。发声时声门能闭合。
(2)喉返神经完全麻痹：单侧时表现为声音嘶哑无力、发音漏气、费力易疲劳，不能大声说话、不能发高音、音域明显变窄。后期通过健侧声带的代偿，发声可以有所好转，改善程度因人而异，差别很大。一般没有呼吸困难。喉镜检查，因患侧外展及内收肌的功能丧失，患侧声带固定于旁正中位，早期发声时，健侧声带闭合到中线位，两侧声带间有较大裂隙，后期出现代偿，健侧声带内收超越中线向患侧靠拢，发声逐渐改善。双侧喉返神经完全麻痹：声音嘶哑无力，音色单调，说话费力不能持久，犹如耳语声；进流质饮食时出现呛咳，排痰困难，呼吸有喘鸣声。喉镜检查，双侧声带固定于旁正中位，声带游离缘松弛呈弓形，不能闭合，也不能外展。发声时，正常杓状软骨程度不同地接近麻痹侧杓状软骨。呼吸困难，活动后加剧。在上呼吸道感染，喉粘膜水肿时可能发声窒息，需要气管切开。
单侧喉返神经麻痹的治疗主要是改善声门的闭合，从而改善发音，方法有声带脂肪注射、甲状软骨成形声带内移等。双侧声带麻痹的治疗主要是扩大声门，缓解呼吸困难，主要方法有杓状软骨切除，声带部分切除，声带外移术，气管切开术等。