第24讲 第五篇：历节病病因病机、证治（１）

黑板
中风历节病脉证并治第五
一、概述
二、原文分析
4∼7条∼9条　论历节病病因病机及鉴别诊断
8条：论风湿历节证治
分析：诸肢节疼痛：遍历、递历多个关节　　主症
游走性，关节肿胀
身体魁羸┬关节肿大变形，尩
└身体羸瘦，“独足肿大”　　梭状指、竹节趾、鹰爪、晨僵
脚肿如脱┬1.外观
└2.自觉
湿邪下注
头眩短气：湿邪上泛
温温欲吐：湿邪中阻
穿山龙30克
徐长卿20克∼30克
同学们好，我们开始上课。
下面，我要讲的是历节病，历节病的概念，刚才已经谈到了，是指遍历关节，或者说递历关节，以关节的疼痛为主症，随着病热的发展，它可能出现关节的肿大变形，不可屈伸，全身症状其以身体羸瘦，为特征的一类疾病，叫做历节病。这讲的就是，在张仲景当时，对类风湿性关节炎这一类的疾病，他的认识水平。
关于病因、病机的问题，是四条原文，从第4条开始，4条、5条、6条、7条，来论述历节病的病因、病机。首先，我们来看第4条原文：
“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。”（三类）
第4条，他用脉象来论述，用沉弱的脉来提示正虚，是肝肾不足、肝肾先虚。所以，这个提示、认识是很重要的，我们看类风湿的病人，特别是从青少年患病，和体质因素，先天的禀赋，后天失养有直接关系。所以，他这个脉象论述，“沉而弱，沉即主骨，弱即主筋”，说明病在里，为什么涉及到肝、肾？肾主骨，肝主筋，筋骨虚弱，他讲到“弱即主筋，沉即主肾”，就讲的是肝血的不足和肾精的不足，涉及到筋骨的脆弱，筋骨的不足，所以，肝肾气血不足，是历节病致病的内在因素，在2002年发表的一些学术论文，还都是本着这样的一个认识水平，一定得是内在的致病因素，为肝肾先虚。外因，他讲的是“汗出入水中”，因为汗出的本身，腠理开泄，容易招邪，就是寒湿之邪容易外浸，外侵之后，郁而化热，包括湿邪和热邪的搏结，伤及血脉，浸淫筋骨，还有我们说“湿流关节”“湿伤于下”的机理。所以，它的病位也是在，筋、骨、关节之间，那么，搏结在关节之间，它也影响关节周围的气血周流，所以它这是遍历关节的疼痛。后面要讲到“诸肢节疼痛”，“诸”，也是范围副词，来解释为什么叫遍历和递历关节，类风湿性关节炎的临床表现，是从小关节开始，侵犯的是小关节，所以，肝肾先虚为病之本，寒湿侵袭是为标，是为外因，故内外合邪。
这个条文里面，比较难解的地方是什么呢？就是“历节黄汗出”的问题，这黄汗，在临床上少见，这儿提及黄汗了，十四篇讲水气病，还要提到黄汗，而且对黄汗有治疗，有方，这“黄汗”怎么解释，请大家看[词解]，这里是指的历节病中的并发症状，是关节痛处溢出黄水，故曰“历节黄汗出”。此与黄汗病的汗出色黄，遍及全身有所不同，关于这个问题，我在临床问过一些类风湿病的患者，它还是表现在骨关节本身疼痛剧烈，屈伸不利，“黄汗出”很少有人来表述的，我感觉他是从病机上认识，反正从现在的临床症状，不管是中医、还是西医的书上，这是仲景的命名，他表示关节的局部疼痛，有黄汗溢出。咱们看出汗，有色汗，得是，很少有黄汗如柏汁，就是黄疸病人，他出汗，可能床单有点黄色，也不是说黄染的象柏汁一样。我特别注意观察这个问题，我觉得，“黄汗”还是提示，和湿热相关的病因病机，可不可以这样理解？因为咱们的汗，都是无色透明的汗，要说是红汗，也得是指血，衄血可以叫“红汗出”。中、西医的认识上，我觉得这是值得参考研究的，因为仲景他在文字表述上都有寓意的，后面十四篇里讲黄汗，它还是从湿热来论述，因此，我觉得，这是提示病因、病机。
外邪上，“汗出入水中，如水伤心”怎么理解？他认为，是湿邪伤及血脉之意，还是源于心主血脉，原来有的人，特别是西学中的人说，这能不能是风心病啊？这意思是说，患了风湿病，这湿邪就侵犯到心了，这一条文，咱们必定看到，他是讲历节病的成因，讲肝肾先虚是它的“本虚”，这儿点到要害之处了，就现在中、西医认识，我认为是一致的，他们也强调在遗传基因上，或者是说易感的体质上，至少有考虑。比方说，我们来看这个[选注]，《编注》，他讲，“此肝肾虚而伤水，病历节黄汗之因也”，你看，这就等于提示你，黄汗，是和病因湿邪，或者是湿邪化热、湿热搏结有关，要是硬去追究，关节出没出黄汗，好象没有，我认为是这样。所以，咱们学习经文，也是理解其精神实质，这是推断病因、病机的。还有就是《补正》，唐容川，你再看这个[选注]，唐容川说，“汗出入水，水从孔入”，就是从汗孔侵入了，“是入膜腠膏油之间，蒸发脾土之色，则为黄汗，不为历节也”，这就是要进行鉴别，“以水居气分之间，不干血分，故不发病，惟水伤血分，血凝而气不得通，始发痛，故此云如水伤心历节痛”，“心主血脉，血分阻而不通，则历节病与黄汗之水入膜腠者不同，虽亦有兼黄汗者，然使火不伤血分，决不作痛，黄汗之与历节，其分别处，正在血分气分之不同也……”，这就等于一个是理解成，历节病自身关节处出黄汗，再一个，他也是从文义上来说，历节和黄汗应该有区别。
我们要讲这条原文，实际就是揭示本病内因肝肾先虚，外因“汗出入水中”，对本科生就要求理解这个，刚才我讲这些，是从注家的认识，帮助理解它，到底是个什么样的含义，这是第4条。
第5条：
“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。”（三类）
这是讲的一个病因，属于实证的病因，趺阳脉候脾胃，胃有蕴热，或者说胃有热盛的表现，当然也得有外感风湿，它是造成历节病的又一个病因，这是属于实证范围里的，趺阳脉“滑则谷气实”，胃有蕴热，再感风湿，造成历节病的发作，具体来解释，就象书上讲的，“谷气实”，因为是标志胃热盛，而脉浮为风象，风性疏泄，那么腠理易于升发，所以内热盛，腠理开泄，就汗自出了，汗自出就容易，招致外邪（风寒之邪）的侵袭。所以，也成为历节病发病，内、外因的一种情况。这里，他没写［按语］，直接从［释义］里解释一下，就好像这个语气没完似的，他也没说再感风邪，就用脉象“浮”，来表示有外感的因素，用“滑”来表示胃有蕴热。所以它《讲义》说，本来语气未完，疑有脱简，似“浮则汗自”之下，当有汗出入水中，或者汗出当风，历节痛，不可屈伸等语，这样才能完整说内因、外因，怎么造成历节病。这个，我们就通过，“脉浮而滑”来理解，滑则为胃中蕴热，浮则外感风寒之邪，是造成历节病的病因，这还是可以理解的。
第6条：
“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”（三类）
趺阳脉，我们讲候脾胃，少阴脉是指手少阴心经、足少阴肾经，从手少阴的穴位上来讲，神门，在掌后的锐骨端凹陷中，足少阴是太溪脉，在足内踝后五分凹陷中，这是讲的少阴脉，一个是手少阴的神门，一个是足少阴的太溪，这两个脉穴标识什么呢？来看气血是不是充足。特别是少阴心、肾脉，少阴脉弱，阴血不足，脉浮为风邪外袭，这个又是讲了一个内、外因，内因阴血不足，外因风邪乘袭，乘虚侵袭，导致经脉闭阻，筋脉失养，所以关节掣痛，不能屈伸，和我们讲外湿的湿病，风湿为患相似，它不就是掣痛不能转侧吗？一个是像风驰电掣那种牵拉，筋急的疼痛，再一个，也可以理解成游走性疼痛，这蹿、那蹿，也可以说，飕地一下，这痛、那痛，就这样，关节有时候突然针刺样疼痛，也可以叫作“掣痛”，是这样理解的。
第7条的病因，又是讲了个内因、外因，而且涉及到体质，“盛人脉涩小”，什么叫“盛人”？盛于外而虚于中，形体上看肥胖，但是肝肾不足，或者是脾虚湿盛，痰盛之体也是盛人：
“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”（三类）
肥胖的体质，痰湿之体，过度嗜酒，确实生痰、生热，它书上讲了，一个是内因，有个体质因素，是“盛人”，“脉涩小”就是因为它有余于外，不足于内，是外盛而中干，正虚。所以，他病人不耐劳作，稍事活动，稍事劳动就气短，汗出，这也证明他腠理不固、空虚，也容易招致外邪，所以说，“自汗出，饮酒当风”，说外因是这样，那么，又把历节病的主症拿出来，叫做“历节疼痛”为主症，甚则变形的特征，这没有说，说的是“不可屈伸”，肢体运动障碍。
归纳起来，这么四个方面，其实条文还有第9条，我再给补充一下，在近几年来，西医学里面也注意了，就是说，有的类风湿病发病的地方偏多，就是发病率偏高，他们研究当地的水土，饮食结构，或者饮水方面有问题。象我们东北地区，有大骨节病，现在基本上已经得到克服了，就是在改水的问题上，比方它那里面，什么矿物质偏多了，大骨节病和类风湿是一回事，但是，它确实关节肿大，全是在主要关节上，膝关节、踝关节、肘关节、肩关节粗大，影响他的生长发育，都比较矮小，关节粗大，行动困难，也疼痛，特别是怕雨季，寒湿的气候，他就行动非常困难，疼痛不得屈伸。那就是在东北地区地方病的表现，改水使他的后代，没有大骨节病了，而且身材也开始高大，也没有行动困难，甚至影响劳动力的情况了，所以，我觉得，第9条提到了：
“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。”（三类）
作为本科生，我就要求在这个条文里面，注意“身体羸瘦，独足肿大”，是历节病的特征之一，可以把它在第8条，桂枝芍药知母汤证，以及第10条乌头汤证的基础上，从第9条里面的症状补出，“身体羸瘦，独足肿大”。关节肿大以后，他身体赢瘦，结果脚和手看上去显得就长了，不知道大家看没看过，有的青少年，当整个身体僵硬，包括骨节肿大变形以后，不能运动，长期卧床，或者是，就在那一个位置，那么坐着，象一个骷髅一样，我看过那样的病人，觉得真是令人悲痛，你说那家长也不舍得，就叫他那么看着，采取很多措施，治疗无效，西医就是用抗菌素和激素疗法，激素又不能常用，常用的话，副作用也挺可怕，象骰骨头的坏死，诱发出血等，所以，他不能坚持治疗，西药没有特效，中药还是有探索中，因此，作为西医称类风湿性关节炎，中医称历节病，仍然是国际范围内的攻克项目。
再一个就是，“假令发热，便为历节”，这个“发热”是怎么来的？历节病的发热，有的是早期伴有的，有的是在疾病发展过程中，湿邪偏盛容易化热，这一条重点讲了几个概念，而且讲的是鉴别诊断。值得注意的就是，因为酸入肝，咸入肾，我们讲了，肝不足的话，应该是“酸入肝”，补其肝体，养其肝阴。现在要讲的是，过则为灾，你若嗜食过酸则伤肝，过咸则伤肾，实际上我们说，不一定就是吃醋吃多了，吃咸盐吃多了，就筋骨脆弱了，这说的是饮食结构不合理，或者说，饮水或者食物，或者是当地的环境气候，有不利于筋骨的生长发育，或者导致历节病易发的因素，是这个问题。所以，不要拘泥，是过食酸、咸而伤了筋骨，他讲的“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄”。这个“筋缓”，它就是表示弛缓，所以，《讲义》照着原义来解释，就显得有点偏颇了，如果嗜酸太过，反能伤人，这是肯定的，酸味补肝，过食酸则反伤肝，肝主筋，藏血，肝伤则筋伤血泄，所以弛缓不用，不能随意运动，“名曰泄”。咸味本能益肾，比方说我们东北人，偏于咸食，象寒冷季节，冬季，为肾所主，食感能够强骨，所以这就是说，不要太过，也不要不及，要有适宜的饮食、居处。过食咸则伤肾，肾主骨而生髓，所以，肾伤则骨伤髓枯，骨伤则痿弱不能行立，“名为枯”。这就是把“泄”和“枯”的概念，落实在伤及肝、肾，筋骨脆弱，筋缓骨弱不能站立为痿病。总的来说，嗜食酸咸味，太过而无节制，势必损伤肝肾，这就是“枯泄相搏”，谓之“断泄”。若是肝肾俱伤，就叫作“枯泄相搏”。
至今为止，我所见的资料，也是日本报道，在历节病发病较多的地区，他认为，一是饮食上不合适，比如它环境用水有问题，现在，我觉得回到我们这一条原文，与张仲景的认识有吻合之处。只不过，他把什么叫“泄”，什么叫“枯”，什么叫“断泄”，还是从筋骨被伤来说明的。
那么“营气不能，卫气独行”，怎么理解呢？就是由于肝肾俱伤以后，精血也被伤，肝本来是一个藏血之脏，肾为先天之根，是为元气之根，所以肝肾俱虚，气血也随之衰弱，元气不能够运行于三焦，肢体失去营养，所以日渐羸瘦，这等于解释了身体羸瘦，与肝肾精血的关系，将来咱们要学《虚劳病》篇，包括讲到慢性虚损最终要累及于肾。为什么说补后天，还利于补先天，脾为气血生化的源泉，肾精也和肝血相关，精血同源，乙癸同治，就是肝肾同治。
现在要讲的，“胫冷”的问题，就是“黄汗出，胫冷”，“胫冷”若是不发热，变成出黄汗了，没有痛处的话，这就是黄汗病，黄汗和历节病的鉴别，上一条说了一下，没说太深，这儿又说了一下，是属于下肢胫前部有冷的感觉，但是，全身不发热，遍身出黄汗，不疼痛，就是黄汗病。如果胫前不冷，有发热，有关节疼痛，即使有关节局部出现黄汗，它也是历节病，是历节黄汗，而不是黄汗病，这是鉴别诊断。
我认为，本科生要认识到，第一，过食酸咸，不利于肝、肾的精血，容易造成筋缓和骨痿，还有就是“身体羸瘦，独足肿大”，“假令发热”，为历节病的一个补出症状，再一个，就是注意黄汗和历节病的鉴别。这是有关历节病的部分，病因、病机的认识，我们在最后小结的时候，给大家作一个图表的解释，今天就不占用时间，要给大家归纳，在病因里面，包括内因是什么，外因是什么，从各个条文里面给大家摘取出来，然后归结病机是什么。
现在来讲第8条，第8条是一类条文，重点掌握的，是对风湿历节的证治，第4条一直到第7条，间隔了一个第8条，第9条，刚才讲是过食酸咸，整个论述了历节病的病因、病机，以及鉴别诊断。这个鉴别诊断，一个要和外湿的疾病鉴别，都是关节疼痛，历节病“独足肿大”，“身体羸瘦”，甚至于不可屈伸如掣痛，这在这些条文里面，全都给说出来了。鉴别诊断，主要是历节病和黄汗病的鉴别，包括历节病局部的黄汗出，什么意思，我也说出来了。现在讲证治，风湿历节证治，辨证施治部分，它实际是讲了两种证型，一种是风湿历节，“桂枝芍药知母汤主之”，一种是寒湿历节，“乌头汤主之”，这两张方子在临床上，仍然是基础方，常用方，而且现在从基础实验和临床研究上，也都是基础方，临床再变方，起商品名，从经方辨证或者化裁成自拟方，都是这两个方子为基础方的。首先看第8条：
“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”（一类）
温温，不能念［wen wen］欲吐，念［yun yun］欲吐。
“诸”字，和上次讲外湿病的“尽”字，同属范围副词，“诸肢节”就是肢体的各个关节，正好是和我刚才讲的那个概念，遍历关节、递历关节，多个关节相符合。一个“诸”字代表了病位遍历，或者是叫作递历多个关节，以疼痛为主症，所以，这个主症点出来了，先说范围，然后再说病位在关节，在骨关节，疼痛为主症。这在病因、病机上，我刚才已经通过这个解释，大家也能够理解，“枯泄相搏”，风水相搏，再加上风、寒、湿邪的搏结，在关节处阻遏了气血的流通，筋骨失养，因为它伤肝肾，肝肾先虚，为什么疼痛剧烈？有的书上讲，“白虎历节”，形容疼痛如虎咬，叫“白虎历节”。我们老师们开玩笑，说谁叫虎咬了，什么滋味？谁也没被虎咬，但是，证明疼痛的难忍，疼痛剧烈。作为风湿历节，它毕竟得有风湿性特点，那就是游走性，它叫“痛掣”，也可以说，掣痛这个意思。所以，风湿历节和寒湿历节的区别，一定得是疼痛剧烈者为寒湿历节，而风湿历节者一定得有游走性。另外一个，既然是风湿历节，它是在关节的局部，症状非常突出，局部也有肿胀感觉，因为是风、湿合邪，关节不仅疼痛，而且有肿胀感，这个在临床上，我觉得，尤其在没有关节变形的情况下，疼痛为主症的时候，病人因为行动上也受局限了，他也感觉有肿胀感，这是临床常见的。
下面说“身体魁羸”，这是两层意思，第一指的身体的羸瘦，第二“魁”字，是指大了，大家想，哪大了呢？一定是病位在骨关节，因此，是关节肿大变形。请大家看一下这个［词解］，第一个就是“魁羸”，形容关节肿大，关节肿大叫“魁”，沈是沈自南，尤，尤在泾，《金鉴》吴谦等人的注，不是写的“魁羸”，大家看是个什么字啊？叫“尩羸”，这个“尩”字也是形容，关节肿在的意思。因此讲《绪言》的时候，我也讲到，像尩痹冲剂，辽宁省本溪出产的尩痹冲剂，就是桂枝芍药知母汤化裁来的，把它做成冲剂，因为类风湿也不是一天，两天得的，它得总服药，为了服药方便，他把它做成冲剂，实际冲剂的含量就很小了，因为它赋形剂占一半，影响疗效，所以临床反映，它那个冲剂不如汤剂好使。另外，一推销是中成药，大家也不会辨证，什么证型都去吃，结果把我们这好方都给糟践了，这个，一定得是辨为风湿性历节有效，寒湿性历节不好使，现在，国家中医药管理局招标课题，它就写的“尩痹”，你拿出你的研究计划来，拿出你的标书来，这就是指历节病，或者说类风湿性关节炎。“羸”字，什么叫“羸”啊？身体羸瘦。在刚才我们复习的病因、病机，那几条原文里，已经说出了，不仅“身体羸瘦，独足肿大”，是历节病的特征，他再一次重复“身体羸瘦”的问题，“独足肿大”还应该添进来，关节肿大的话，也就是出现了独足肿大的征象，独足肿大伴随着身体羸瘦，就是我形容，我见到的那些青少年，因为已经在家里好多年了，不能够运动，所有的肌肉都萎缩了，就象一个骷髅一样，我一看，他那手脚就象猿似的，特别长大，细长、细长的，我觉得他这个形容，太真实了，“独足肿大”，你比方说，关节肿大变形的问题，西医里面叫“梭状指”，象纺织里面用的，那个象梭子似的，中间大，两边细，这是一个，他讲脚趾变形是“竹节趾”，象竹子那样的，又是中间肿大，在我们历代的中医文献上，这对这个病也有认识，你比方说，形容患关节肿大变形的病证，为“鼓槌风”，“鼓槌”，敲鼓用的那个槌，那个末端大不大？大，“鼓槌风”，因膝关节肿大，叫作“鹤膝风”，象鹤的腿，那个肢节的地方，粗大了，另外，肿大变形的话，我觉得我念书的时候，《西医基础诊断学》，它后面有照片，一看，叫“鹰爪”，肿大变形以后，屈伸不利了，而且，形状变异了，象鹰爪子一样，叫“鹰爪”。咱们原文里面，它提到“不可屈伸”，不可屈伸是一点也动弹不了，僵直的一种表现，这在西医学里面，它也非常注意，病人能告诉你，你问他疼痛到什么程度，他早晨起床以后，得多长时间长能站起来，或者是能迈开步？轻的话，也得半小时，这是轻的，得慢慢挪，痛得不得了，这才叫“不可屈伸”，屈仲不利了，痛啊，得一点点挪，不能象咱们，一骨碌就起床了，一站起来，就下地开始走路了，他办不到。所以，西医在“晨僵”的标准上，有三级分类，就是说，超过两、三小时，那晨僵就严重了，那病人真就是残废了，生活自理都有困难，怎么参加劳动和工作啊？因此这个病，不应该说它不能死人，就比中风轻多少，它致残率很高的，在世界范围内，特别是发展中的国家，生活水平低的国家，这个病的发病率比较高，因此，值得重视，值得研究。
下面来讲“脚肿如脱”，这个认识，我认为也应该从两个方面来考虑，第一，外观上的确是肿胀，关节肿大，再加上风湿，湿邪如果偏盛，真就是外观上肿大。第二，就是自觉症状，肿胀到什么程度呢？好像这个脚，和自己的身体都脱离了一样，肿胀的程度严重的话，他感觉上也不那么灵了，他自己形容象脱离一样，我们的［词解］也是这么解释，你若去问病人，他就是觉得肿胀，感觉不那么灵，实际上是这样的，这个关节影响到整个下肢，大家看看这个［词解］，它说：“形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样”。我认为从两个方面，不管是医生看，还是他本人看，外观上确实是肿胀了，第二，就是他自觉，一种麻木和肿胀感，条文多出来的这几个说法，比方这“脚肿如脱”是自觉症状，或者是外观上能看到肿胀。
还有就是“头眩短气，温温欲吐”，学原文也有好处，有一次我也很惊讶，来了一位女患者，快40岁那样的一位女患者，她得类风湿病已经长达8条之久了，她也是第一次到我这里来，我还当一个初得一样的对待，我就特别要注意她关节肿大的问题，她就是腕关节变粗，再就是踝关节变粗，疼痛的时候，她说她确实行走困难，早晨得半天才能起来，我就要问问她，你头晕不晕啊？有没有想吐？胃不好受的感觉？她说，大夫，你怎么知道呢？我说，我就想问问你这个临床表现，和我们讲课的原文，有没有相吻合处。她说，我看了这么多年，接触那么多西医大夫，没有人问我这些症状的，就是说，在西医学里面，它研究类风湿，它就注意了关节，比方Ｘ线，他的那个骨骼的情况，从局部上去观察，从来没有看过整体的变化，这个原文它讲了，局部是关节的肿大变形，甚至于身体羸瘦了，现在“脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，是兼有症，还是由于这个疾病整个的病因，病机引起的全身的变化。我觉得，在这一条原文里面，它给的启示是很大的，这也就是中医和西医，在观念上根本的区别，就是咱们是从整体入手，四诊合参，要从整体观念出发，西医呢，它就注意局部，特别是在找到阳性的诊断依据，才能够来确定应该是什么治法，咱们中医，整体和局部相结合，更能发挥优势，这是很重要的。这是在观念上，一定要确立的。
现在我要解释，怎么会出现“头眩短气”，怎么会出现”温温欲吐“呢？短气和欲吐都是影响到脾、脾，都得从湿邪上来考虑，认为风湿相搏，特别是慢性病程以后，湿邪为重，而风邪是外因诱发，这样的一个情况比较多见，所以，当天气变化了，或者过度劳累了，他得风湿（历节病），关节疼痛，而且随着气候也有变化的，所以，风湿相合的时候，湿邪上犯就会出现“温温欲吐”，湿邪中阻，清阳不升，则头晕，那么，胃气上逆或者影响肺胃的气机，就出现“短气”和“欲吐”，这样的情况。
下面是桂枝芍药知母汤，为什么是其主方，这个方子功效是什么？为了帮助记忆，我想提出，这个方子的组成里面，有甘草附子汤的成分，我上次为了帮助大家记忆，就把它有关的药物全都列在一起，以甘草为主药就是甘草附子汤了，这里有桂枝、甘草、白术、炮附子。当时，我讲的是表里阳气俱虚，风湿并重，风湿俱盛，这儿讲的是风湿历节，因此，取甘草附子汤祛风除湿，兼走表里，扶正达邪的作用，这样就容易把桂枝芍药知母汤，这个主要功效，为什么能够治风湿历节就把把握了，取甘草附子汤祛风除湿，兼走表里，扶正达邪的作用。再要说的，就是麻黄配防风，这个祛风而温散表湿的作用，芍药和甘草配合，缓急止痛，但是，这里面要突出芍药和知母，益阴清热的作用。如果说有芍药和知母，要益阴清热，显而易见，有风湿化热倾向，或者说为了预防湿邪化热，病情加重，因此，桂枝芍药知母汤里，有芍药配知母，益阴清热，尽管没有说，它是不是有化热、化燥的倾向，我们说，它这个方子，为什么对风湿历节有效，既有甘草附子汤的祛风除湿，兼走表里，扶正达邪，实际上又是从脾论治的，祛湿为主的，兼表的话，就是麻黄、防风，祛风、温散表湿，为防止化热，或者说化热以后，这个方子要有芍药、知母益阴清热，芍药和甘草在这里面，又有缓急止痛的作用，因此，这个方子对于化热伤阴，就是防止风湿渐次化热，或者已经化热，它都是基础方，这是桂枝芍药知母汤。
在临床上，我觉得，还应该考虑，它不是有“温温欲吐”吗？是胃失和降所致，因为湿阻中焦以后，气机不利，胃失和降，就呕，肺失和降，肺失宣发就短气。根据这些兼症，它有生姜配合甘草来和胃、止呕，这个方子功效分析的结果，是祛风除湿，温经散寒，滋阴清热，我为了帮助大家记忆，就是讲桂枝芍药知汤里，有甘草附子汤的作用，咱们已经再三强调，他是有正虚而受邪，邪侵是因为正虚，是肝肾先虚，但是，这里并没有补益肝肾的药，那就是说，桂枝芍药知母汤，是从脾化湿这个方面去考虑的，还是从脾、肺来湿散化湿，你看炮附子、桂枝、麻黄，这个方子对后世的影响很大，因为风湿最易化热，所以对于早期疼痛为重，而且又兼有湿邪，对于上、中、下三焦的阻遏程度，不仅是看在关节上，且看到对周身的影响，这个方子有很好的治疗作用。那么，当急性期，或者是这个症状表现为，风湿化热的倾向时，是选用这个方的时机，当缓解期的时候，就按照我们分析的，应该以补益肝肾为主，临床的时候，我觉得配合西药的，比方说抗菌素加激素的疗法，或者是对激素疗法敏感的人，副作用反应大的，要以这个方为主，代替它的激素疗法，就是中药里的穿山龙，可不是地龙，穿山龙，根入药，它在生长过程中，根蔓延的，一下能长成一片，而且是匍匐的，现在药理的研究证明，它有激素样的作用，却没有激素那种副作用。因此，我遇到这样的情况，我都是原方打底，就加30克穿山龙，还介绍一味药，徐长卿，名字叫“徐长卿”，药名，徐长卿对于关节疼痛，不管是风湿性，还是类风湿性关节炎，我认为这两个药配合在一起，对于止痛效果很好，这个徐长卿就是20克∼30克之间，少了也不行。
《中医杂志》是，2001年的（8.9.10.）期，连续三期，发表徐长卿的临床治疗作用，举了那么多的病例，我从学了中药以后，我就觉得，徐长卿就是一个通络止痛的作用，叫它《中医杂志》一说，全身好多病都能治，那分析得可好了，所以，我建议你们，就是从对关节疼痛的疗效上，请大家去看，内科、妇科、包括口腔科，它应用得很多。
所以，徐长卿这个药，我在这里讲，就是对风湿或者类风湿，这两个药都应该用，加进去以后，很有作用的。我们《讲义》上，它这个［按语］说了，风湿历节反复发作，多出现身体瘦弱，关节肿大或者变形，剧烈疼痛，或者发热不解等症，治疗方法，需要祛风除、温经宣痹，滋阴清热并用，风湿去、虚热除、阴血生，则病自愈，这还是进一步来强调桂枝芍药知母汤，在配伍上切中病机，考虑比较全面。但是，我认为，真要达到身体魁羸的话，这个方子作用力不够，为什么他要把这个条文说完了以后，说的是“桂枝芍药知母汤主之”，我认为，它是“诸肢节疼痛，身体魁羸”，包括全身兼有的脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，这是历节病的典型证候，是历节病发展到什么主症都体现出来的时候，这是一个具体描述。而这个方子，最适合是初起，就是你看他得了这个历节病了，而且有风湿偏重，也影响到全身，有湿邪上犯，有中阻和下注的情况，马上就用这个方，或者再加上我说的一些有效药物，也可以在它症状缓解之后，用补益肝肾、调畅气血，或者通络止痛的药，就是说这个方子，不是针对，身体魁羸这样严重的证候，就象我形容，3个小时都站不起来，你用桂枝芍药知母汤，不行，因为，它不是从肝肾治，到严重的时候，这个方子不适宜。因此，我说尩痹冲剂一定得辨证，属于风湿历节，而且是初起、渐次化热这种历节病，是有效方剂。
这堂课到此。